公立醫(yī)院改革經(jīng)過(guò)多年探索，逐步形成了較為完善的外部管理體制、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，同時(shí)優(yōu)化了公立醫(yī)療服務(wù)體系，這是新醫(yī)改以來(lái)的共識(shí)，也是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。如何評(píng)判改革工作的進(jìn)展和成效，需要聚焦我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系主體——三級(jí)公立醫(yī)院。針對(duì)體系發(fā)展不平衡、機(jī)構(gòu)發(fā)展不高效、拓展創(chuàng)新不積極等問(wèn)題，從２０１８年開(kāi)始，國(guó)家組織開(kāi)展了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)考”），圍繞三級(jí)公立醫(yī)院的診療業(yè)務(wù)、人力資源和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等維度結(jié)構(gòu)優(yōu)化情況，量化評(píng)估改革成效，指出發(fā)展中存在的問(wèn)題，促進(jìn)改革政策落實(shí)。三級(jí)公立醫(yī)院管理者需要基于國(guó)考成績(jī)，聚焦自身短板剖析問(wèn)題，變革內(nèi)部管理策略。

國(guó)考對(duì)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部管理提出的要求

１．１對(duì)國(guó)考工作的認(rèn)識(shí)和理解

三級(jí)公立醫(yī)院是推進(jìn)改革發(fā)展和落實(shí)分級(jí)診療的主力軍，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。

（１）三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展的業(yè)務(wù)在公立醫(yī)療服務(wù)體系中占比較大。數(shù)據(jù)顯示，２０１５—２０１９年，城市醫(yī)院（基本為三級(jí)醫(yī)院）收治的門(mén)急診人次數(shù)和住院人數(shù)在公立醫(yī)療服務(wù)體系（城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中占比均超過(guò)３０％，醫(yī)療收入占比均超過(guò)６０％，醫(yī)保收入占比均超過(guò)５０％（見(jiàn)表１）。

（２）三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展的業(yè)務(wù)在公立醫(yī)療服務(wù)體系中的占比呈逐年上升趨勢(shì)。兩方面的數(shù)據(jù)特征表明了三級(jí)公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的重要性，如何精準(zhǔn)量化和明確三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展內(nèi)涵則更為重要，只有確保縣（區(qū)）域外三級(jí)醫(yī)院與縣（區(qū)）域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同共生發(fā)展，才能有效落實(shí)分級(jí)診療政策。

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１．２目前考核結(jié)果與醫(yī)院內(nèi)部落實(shí)情況

國(guó)考中絕大多數(shù)醫(yī)院得分率較低的指標(biāo)，屬于“醫(yī)療質(zhì)量”和“持續(xù)發(fā)展”兩個(gè)維度。醫(yī)療質(zhì)量維度中，出院患者的手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比，反映的是醫(yī)院開(kāi)展的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)；持續(xù)發(fā)展維度中，５類(lèi)人員占比、科研經(jīng)費(fèi)，反映的是醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)和科研能力?？己说哪康牟皇浅煽?jī)排名，而是反映目前各家三級(jí)醫(yī)院人、事和財(cái)三個(gè)方面的結(jié)構(gòu)，可以簡(jiǎn)單理解為醫(yī)院運(yùn)行的合理性。部分醫(yī)院為提升國(guó)考成績(jī)，成立了專(zhuān)門(mén)的管理組織，明確各指標(biāo)的主責(zé)部門(mén)，由職能部門(mén)再將指標(biāo)分解至各臨床科室，由于臨床科室對(duì)分解結(jié)果不接受、對(duì)實(shí)施過(guò)程不理解，這種用績(jī)效結(jié)果去管理績(jī)效的管理方式，通常結(jié)果改善不理想。究其原因，主要是醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理，正確的管理方式應(yīng)落腳于診療業(yè)務(wù)，即臨床業(yè)務(wù)層面“學(xué)科是本、專(zhuān)科是根、專(zhuān)病是魂”，醫(yī)院需要優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、調(diào)整資源配置，即“指標(biāo)是標(biāo)、業(yè)務(wù)是本、資源是根”。

二、三級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部管理策略變革原則

為精準(zhǔn)施策，提高績(jī)效管理工作效率，公立醫(yī)院以指標(biāo)、業(yè)務(wù)和資源為對(duì)象，變革內(nèi)部管理：一是醫(yī)院層面基于數(shù)據(jù)分析，查找專(zhuān)科層面的短板問(wèn)題；二是走訪業(yè)務(wù)臨床科室，研討業(yè)務(wù)發(fā)展思路和資源協(xié)同措施；三是針對(duì)梳理的問(wèn)題提出具體解決辦法，并穩(wěn)步抓落實(shí)。

２．１“精”分析

基于“以數(shù)據(jù)為準(zhǔn)繩，以業(yè)務(wù)為對(duì)象”的管理思路，收集收入、成本、工作量和質(zhì)量等維度數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)剖析各專(zhuān)科病種的效益效率和發(fā)展?jié)摿?，醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；?、醫(yī)護(hù)人力和診室床位等資源的利用效能，建立以“病例”為對(duì)象的“專(zhuān)科專(zhuān)病”運(yùn)營(yíng)體系。

２．２“準(zhǔn)”定位

部分醫(yī)院專(zhuān)科存在病源少、質(zhì)低效差、無(wú)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)病、無(wú)特色謀劃等發(fā)展問(wèn)題。對(duì)此，應(yīng)基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果，明確不同專(zhuān)科的發(fā)展方向、專(zhuān)病提升的內(nèi)涵和措施、資源協(xié)同等，建立以“治療模式”為主的精準(zhǔn)“專(zhuān)科專(zhuān)病”管理體系。

２．３　“穩(wěn)”落實(shí)

基于“以資源為驅(qū)動(dòng)、以專(zhuān)家為核心”的工作推進(jìn)原則，以臨床科室為管理主體，相關(guān)職能部門(mén)協(xié)同推進(jìn)資源分配、獎(jiǎng)懲體系等工作，實(shí)現(xiàn)臨床科室的自律管理，穩(wěn)步落實(shí)醫(yī)院相關(guān)結(jié)構(gòu)優(yōu)化目標(biāo)，從而提升國(guó)考成績(jī)。

三、三級(jí)公立醫(yī)院變革臨床業(yè)務(wù)管理策略

醫(yī)院在具體實(shí)踐過(guò)程中，需要精準(zhǔn)把握國(guó)考的意義和自身短板，以此為契機(jī)和抓手，強(qiáng)化內(nèi)部管理，破解專(zhuān)科專(zhuān)病發(fā)展過(guò)程中面臨的四個(gè)問(wèn)題：核心病種關(guān)鍵技術(shù)“不聚焦”、低內(nèi)涵超規(guī)模運(yùn)行使專(zhuān)家資源“不高效”、診療技術(shù)拓展創(chuàng)新“不積極”、浮于財(cái)務(wù)數(shù)量表面的業(yè)務(wù)指標(biāo)管理“不精準(zhǔn)”。醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化變革關(guān)鍵是“調(diào)病種、強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)、抓落實(shí)”，堅(jiān)持“管理服務(wù)于診療業(yè)務(wù)發(fā)展，數(shù)據(jù)信息服務(wù)于管理”的原則，管理過(guò)程去財(cái)務(wù)化，通過(guò)數(shù)據(jù)信息分析定位問(wèn)題，聚焦臨床業(yè)務(wù)，提高管理的精準(zhǔn)性和高效性。

３．１量化專(zhuān)科業(yè)務(wù)，并對(duì)其分類(lèi)

通過(guò)分析各科室既往收治的病種和開(kāi)展的診治項(xiàng)目，明確重點(diǎn)發(fā)展的專(zhuān)病和提升的診治項(xiàng)目。圍繞既往醫(yī)囑、病案首頁(yè)和手術(shù)麻醉等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，剖析各專(zhuān)科的診療業(yè)務(wù)，并根據(jù)內(nèi)外科、重點(diǎn)學(xué)科、特定臨床專(zhuān)科和特定病種等業(yè)務(wù)內(nèi)涵進(jìn)行分類(lèi)。

如將內(nèi)科類(lèi)科室業(yè)務(wù)分為精準(zhǔn)診斷、規(guī)范治療方案和藥物維持治療操作等，將腫瘤類(lèi)科室業(yè)務(wù)分為穿刺活檢等精準(zhǔn)化診斷、微創(chuàng)介入治療和手術(shù)操作、各類(lèi)放療和化療等，將骨科業(yè)務(wù)分為非手術(shù)病種、感染病種、擇期手術(shù)、取內(nèi)固定、軟組織損傷、骨折手術(shù)等，將消化內(nèi)科收治的“潰瘍性結(jié)腸炎”按照其臨床類(lèi)型分為輕度、重度、慢性復(fù)發(fā)、初發(fā)、暴發(fā)和腸外癥狀等類(lèi)別。

同時(shí)，利用數(shù)據(jù)考評(píng)抓工作落實(shí)。通過(guò)分析診療數(shù)據(jù)和劃分業(yè)務(wù)類(lèi)別等管理方式，明確各專(zhuān)科重點(diǎn)、特色和優(yōu)勢(shì)病種、精品專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)的清單，強(qiáng)化“專(zhuān)病管理”和“專(zhuān)項(xiàng)建設(shè)”工作落實(shí)，定期量化考評(píng)各專(zhuān)科的“專(zhuān)病”結(jié)構(gòu)調(diào)整情況和“專(zhuān)項(xiàng)”提升落實(shí)情況。從專(zhuān)科、專(zhuān)病和專(zhuān)項(xiàng)視角深入臨床業(yè)務(wù)層面，有效追溯影響醫(yī)院國(guó)考成績(jī)的源頭因素，特別要關(guān)注“功能定位”和“質(zhì)量安全”兩個(gè)維度，通過(guò)內(nèi)部考評(píng)促進(jìn)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整，保證三級(jí)公立醫(yī)院及其各專(zhuān)科整體逐步回歸功能定位和質(zhì)量安全相關(guān)要求。

３．２明確門(mén)診服務(wù)內(nèi)涵

目前，部分三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診“大一統(tǒng)分”設(shè)置，未開(kāi)設(shè)專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診、未系統(tǒng)開(kāi)展治療和手術(shù)項(xiàng)目，仍視門(mén)診為收治病人和藥物維持治療的平臺(tái)。為破解門(mén)診資源低效率的問(wèn)題，促進(jìn)門(mén)診住院業(yè)務(wù)協(xié)同，三級(jí)公立醫(yī)院需明確門(mén)診服務(wù)的具體項(xiàng)目及內(nèi)涵，通過(guò)為門(mén)診賦能，承接部分低效率住院業(yè)務(wù)，提升科室一體化運(yùn)行效率。

（１）基于住院病人穩(wěn)定期治療需要，建設(shè)門(mén)診手術(shù)和治療平臺(tái)，如疼痛康復(fù)治療中心、淋巴水腫治療中心、梗阻黃疸治療中心、超聲可視化引導(dǎo)下乳腺囊腫硬化治療中心等。

（２）基于住院收治專(zhuān)病特色，建設(shè)具有特色的專(zhuān)病門(mén)診，如肺小結(jié)節(jié)專(zhuān)病門(mén)診、垂體瘤專(zhuān)病門(mén)診等。

（３）發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)理優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合治療門(mén)診，如營(yíng)養(yǎng)管路置入維護(hù)管理門(mén)診、傷后造口護(hù)理門(mén)診、安寧疼痛護(hù)理門(mén)診等。

（４）提升門(mén)診精準(zhǔn)診斷能力，豐富門(mén)診組織活檢、胃腸鏡等精準(zhǔn)診斷項(xiàng)目，開(kāi)展相關(guān)疾病篩查和入院前診斷項(xiàng)目。

３．３提升手術(shù)和介入治療能力

手術(shù)和介入治療是三級(jí)醫(yī)院診治能力的體現(xiàn)。疑難復(fù)雜病人及手術(shù)開(kāi)展偏少、穩(wěn)定期和慢性?xún)?nèi)科患者收治偏多，雙層因素導(dǎo)致目前絕大多數(shù)醫(yī)院國(guó)考中在出院患者的手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)占比三個(gè)指標(biāo)失分過(guò)多。對(duì)此，醫(yī)院需要通過(guò)預(yù)住院、手術(shù)正臺(tái)和日間手術(shù)等措施提升手術(shù)和介入治療管理效率，即從根本上提升專(zhuān)病診治技術(shù)能力。

（１）以臟器為中心，整合“重點(diǎn)”科室，如設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科融合病房，針對(duì)難治性腦血管狹窄頭暈患者采取神經(jīng)介入根治措施。

（２）利用醫(yī)院“優(yōu)勢(shì)”學(xué)科的輻射作用，形成學(xué)科群，如神經(jīng)外科顱底腫瘤診治過(guò)程中，復(fù)雜手術(shù)聯(lián)合耳鼻喉科和口腔科開(kāi)展。

（３）針對(duì)醫(yī)院“特色”科室，強(qiáng)化重建修復(fù)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用，如游離皮瓣技術(shù)應(yīng)用于骨科創(chuàng)面修復(fù)、顱神經(jīng)損傷聽(tīng)力重建等。

（４）圍繞心臟、血管、外周和腫瘤等領(lǐng)域，拓展介入治療技術(shù)。

３．４建設(shè)專(zhuān)病中心，推動(dòng)融合發(fā)展

三級(jí)公立醫(yī)院擁有區(qū)域?qū)？苾?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，可以通過(guò)整合醫(yī)院內(nèi)部和區(qū)域資源，強(qiáng)化疾病的一體化診治、延伸服務(wù)和全程管理，推動(dòng)區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)，優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院病種和診療項(xiàng)目結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足國(guó)考“功能定位”維度相關(guān)指標(biāo)要求，同時(shí)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源的輻射帶動(dòng)作用。以專(zhuān)病中心建設(shè)為抓手，推動(dòng)建立區(qū)域各層級(jí)醫(yī)院共生發(fā)展格局，主要包括院內(nèi)和院外兩個(gè)維度的融合發(fā)展。

（１）院內(nèi)科室融合發(fā)展。在實(shí)踐中，醫(yī)院以?xún)?yōu)勢(shì)專(zhuān)科的核心病種為對(duì)象，建設(shè)門(mén)診“一站式”精準(zhǔn)診療平臺(tái)，住院內(nèi)科、外科和醫(yī)技“一體化”診療中心。以肺癌為例，針對(duì)腫瘤指標(biāo)升高但肺部ＣＴ正常的患者，三級(jí)公立醫(yī)院可設(shè)立肺小結(jié)節(jié)專(zhuān)病門(mén)診，開(kāi)展支氣管鏡精準(zhǔn)檢查。

以肺部疾病為例，融合呼吸內(nèi)科、胸外科、胸腔鏡、肺功能康復(fù)和呼吸重癥等專(zhuān)科資源，提高睡眠呼吸暫停綜合征、肺膿腫和間質(zhì)性肺疾病等呼吸領(lǐng)域診斷相對(duì)疑難、需要協(xié)同治療病種的診治能力。

（２）區(qū)域機(jī)構(gòu)融合發(fā)展。以醫(yī)院核心病種為對(duì)象，推動(dòng)區(qū)域多機(jī)構(gòu)協(xié)同落實(shí)“全病程管理”，充分發(fā)揮醫(yī)院核心病種診治能力的輻射帶動(dòng)作用。

以消化內(nèi)科“潰瘍性結(jié)腸炎”為例，三級(jí)公立醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)區(qū)縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行全病程管理，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院對(duì)輕度和慢性復(fù)發(fā)患者提供規(guī)范治療，三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診主要開(kāi)展結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測(cè)不典型增生，住院主要收治合并腸外癥狀及重癥患者治療，通過(guò)區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)推動(dòng)分級(jí)診療制度的落地，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。

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