為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，進一步營造全社會自覺維護醫(yī)療保障基金＊＊的良好氛圍，切實將主題教育成果轉(zhuǎn)化為筑牢醫(yī)保基金＊＊防線的實際成效，青島市醫(yī)療保障局現(xiàn)將７起典型案例通報如下：

０１　萊西市延年綜合門診部違法違規(guī)違約案

２０２３年４月１１日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，萊西市延年綜合門診部存在留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證，使用無醫(yī)保資質(zhì)人員為參保人診治，偽造心電圖，違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍、無指征、超量、重復用藥，超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍開展醫(yī)療服務，藥品賬實、進銷存不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑常常梗矗埃梗罚乖?，解除其醫(yī)保服務協(xié)議的處理。對違反衛(wèi)健部門規(guī)定的線索，已移交衛(wèi)健部門進行處理，對涉嫌欺詐騙保的線索，已移交公安部門進行處理。

０２　青島福彩四方眾和醫(yī)院違規(guī)違約案

２０２３年３月２１日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，青島福彩四方眾和醫(yī)院存在參保人在住院期間上班、檢查報告單雷同、檢驗陽性率低于規(guī)定標準等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑梗埃玻梗常玻梗翟奁谡模眰€月，對相關醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。

０３　青島蓮菊醫(yī)療管理有限公司市南中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)違約案

２０２３年１月２９日，醫(yī)保部門對投訴舉報線索進行稽核發(fā)現(xiàn)，青島蓮菊醫(yī)療管理有限公司市南中醫(yī)醫(yī)院存在營業(yè)時間無醫(yī)保護士在崗、藥品賬實不符、未及時書寫病歷、無醫(yī)保備案醫(yī)師簽名、醫(yī)囑與實際使用情況不一致、藥品入庫單與隨貨同行單列示規(guī)格不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)?；穑玻担常埃埃埃冈?，暫停其新增門診慢特病、門診統(tǒng)籌醫(yī)保相關業(yè)務９個月，對相關醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

０４　青島醫(yī)護百家德厚醫(yī)療有限公司市北重慶南路診所違規(guī)違約案

２０２３年５月２６日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，青島醫(yī)護百家德厚醫(yī)療有限公司市北重慶南路診所存在庫存藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)保服務物品賬實不符；不執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定；違反用藥管理規(guī)定，將超限定使用范圍及適應癥用藥、超劑量用藥或超出說明書適用病種范圍、用量等違規(guī)費用納入醫(yī)保結(jié)算范圍；未按規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書；提供的處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷及病程記錄等不符；不執(zhí)行外診、外購規(guī)定；違規(guī)減免自負費用等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》《青島市長期護理＊＊定點護理服務機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑梗罚福梗埃玻痹?，暫停其新增門診統(tǒng)籌和門診慢特病等醫(yī)保業(yè)務６個月。

０５　李滄區(qū)虎山街道秀峰路社區(qū)衛(wèi)生服務站違規(guī)違約案

２０２３年２月２２日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，李滄區(qū)虎山街道秀峰路社區(qū)衛(wèi)生服務站存在未及時書寫病歷；由非本醫(yī)療機構(gòu)備案醫(yī)保醫(yī)師書寫、無機構(gòu)備案醫(yī)師簽名；病歷（處方）與實際使用情況不一致；無指征超療程用藥；入庫藥品與隨貨同行單列示規(guī)格不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》《青島市長期護理＊＊定點護理服務機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑玻常常福埃担吩?，暫停其新增門診統(tǒng)籌、門診大病和居家照護等相關醫(yī)療＊＊業(yè)務９個月，對相關醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

０６　青島國風黃島辛安診所違規(guī)違約案

２０２３年２月２８日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島國風黃島辛安診所存在未按規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書、將超限定使用范圍及適應癥用藥納入醫(yī)保結(jié)算范圍、藥品賬實不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑矗保埃埃矗保乖?，暫停其新增門診統(tǒng)籌醫(yī)保業(yè)務１２個月，對相關醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。

０７　青島家好健康管理有限公司文泰診所違規(guī)違約案

２０２３年３月３０日，醫(yī)保部門專項稽核發(fā)現(xiàn)，青島家好健康管理有限公司文泰診所存在《藥品、醫(yī)用耗材發(fā)放記錄單》與病歷不符、無本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員簽字、無患者或家屬簽字等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》《青島市長期護理＊＊定點護理服務機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議補充協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金４３９５９．７１元，暫停其新增相關護理＊＊業(yè)務９個月，納入醫(yī)療機構(gòu)年度考核的處理。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益。歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督，及時向醫(yī)保部門舉報違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨?。如發(fā)現(xiàn)相關問題線索，可及時撥打相關醫(yī)保部門舉報獎勵電話，符合規(guī)定條件的將給予獎勵。

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