近日，財政部、國家衛(wèi)生健康委等四部門制定印發(fā)了《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，旨在推動公立醫(yī)院進一步加強內(nèi)部控制建設(shè)。

《指導(dǎo)意見》要求，強化資產(chǎn)管理，嚴格按規(guī)定程序配置各類設(shè)備資產(chǎn)，嚴禁舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備，規(guī)范國有資產(chǎn)出租出借和處置行為，落實定期清查盤點制度。嚴格控制對外投資，明確對外投資的可行性評估與投資效益分析等相關(guān)內(nèi)容。

《指導(dǎo)意見》強調(diào)，加強基本建設(shè)項目管理，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標準裝修，規(guī)范基本建設(shè)項目的全過程管理。加強多院區(qū)建設(shè)管理，嚴禁未批先辦、未批先建，堅決杜絕無序擴張。

關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見

為貫徹落實中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步加強財會監(jiān)督工作的意見》有關(guān)要求，推動公立醫(yī)院進一步加強內(nèi)部控制建設(shè)，提升公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平和公共服務(wù)效能，現(xiàn)提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的二十大、二十屆中央紀委二次全會、國務(wù)院廉政工作會議精神，以人民健康為中心，將公平可及、群眾受益作為出發(fā)點和立足點，堅持公益性原則，全面規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動，建立健全科學有效的內(nèi)部制約機制，持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，有效防控公立醫(yī)院內(nèi)部運營風險，為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實施健康中國戰(zhàn)略提供有力支撐。

（二）基本原則。

１．堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)政治優(yōu)勢，把黨的領(lǐng)導(dǎo)落實到公立醫(yī)院內(nèi)部控制建立、實施與評價監(jiān)督的全過程，確保黨中央、國務(wù)院重大決策部署有效貫徹落實。

２．堅持系統(tǒng)思維。公立醫(yī)院內(nèi)部控制要確保覆蓋各項經(jīng)２濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動，貫穿決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，與內(nèi)部審計、巡視巡察、紀檢監(jiān)察等其他各類監(jiān)督機制有機貫通融合，構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、銜接高效、運轉(zhuǎn)有序的內(nèi)部控制工作機制。

３．堅持問題導(dǎo)向。針對公立醫(yī)院重點業(yè)務(wù)和問題頻發(fā)的高風險領(lǐng)域，查找風險隱患，形成風險清單，強化責任落實，加強問題整改，推動有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)政策制度內(nèi)化為內(nèi)部控制制度、標準和流程，建立長效機制，突出重點，講求實效，切實提高內(nèi)部控制工作的針對性和有效性。

４．堅持動態(tài)適應(yīng)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定和公立醫(yī)院的實際情況，并隨著外部環(huán)境的變化、公立醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的調(diào)整和管理要求的提高，不斷優(yōu)化完善，適應(yīng)新時代新環(huán)境新變化的需求。

（三）主要目標。

推動公立醫(yī)院全面貫徹落實《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔２０１２〕２１號）、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》（財會〔２０１７〕１號）、《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔２０２０〕２７號）、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔２０２０〕３１號）等制度辦法，到２０２５年底，建立健全權(quán)責清晰、制衡有力、運行有效、監(jiān)督到位的內(nèi)部控制體系，強化財經(jīng)紀律剛性約束，合理保證公立醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)＊＊和使用有效、財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊和３預(yù)防腐敗，提高資源配置和使用效益。

二、主要任務(wù)和措施

（一）持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。

１．充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委在內(nèi)部控制建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用，明確公立醫(yī)院黨委主要負責人是整體內(nèi)部控制建設(shè)與實施的＊＊責任人，明確黨政領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員作為各自分管領(lǐng)域內(nèi)部控制建設(shè)與實施的負責人，將內(nèi)部控制工作納入黨政領(lǐng)導(dǎo)班子年度履職清單。

２．建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組或內(nèi)部控制委員會工作機制，鼓勵公立醫(yī)院綜合職能部門作為內(nèi)部控制建設(shè)的牽頭部門，鼓勵公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門或＊＊的相關(guān)部門對內(nèi)部控制建立和實施情況進行監(jiān)督評價，明確公立醫(yī)院內(nèi)部各部門是本部門內(nèi)部控制建設(shè)和實施的責任主體，部門負責人對本部門的內(nèi)部控制有效性負責。

３．建立健全公立醫(yī)院議事決策機制，“三重一大”事項應(yīng)當嚴格履行集體決策程序。完善內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責任制，實行內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位輪崗制度，明確輪崗周期。不具備輪崗條件的公立醫(yī)院應(yīng)當采取專項審計等控制措施。

４．強化公立醫(yī)院內(nèi)部控制文化建設(shè)，創(chuàng)新方式方法，定期組織黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和干部職工學習內(nèi)部控制知識，開展內(nèi)部控制典型案例的學習交流，提高全體人員對醫(yī)療領(lǐng)域共性風險及本醫(yī)院個性風險的認識，確保內(nèi)部控制理念入腦入心，持續(xù)營造公立醫(yī)院全體人員學習內(nèi)部控制、人人參與內(nèi)４部控制的良好氛圍。

５．加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制人才隊伍建設(shè)，定期組織開展內(nèi)部控制培訓，提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，為內(nèi)部控制建設(shè)提供人力資源保障。

（二）切實加強公立醫(yī)院風險評估工作。

６．健全完善定期風險評估機制，公立醫(yī)院至少每年組織一次風險評估，并形成書面風險評估報告。當外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動、經(jīng)濟活動或管理要求等發(fā)生重大變化時，公立醫(yī)院應(yīng)當及時對經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的風險進行重新評估。

７．鼓勵有條件的公立醫(yī)院聘請具有勝任能力的第三方機構(gòu)開展風險評估工作。

８．加強公立醫(yī)院風險評估的針對性，在開展單位層面風險評估的基礎(chǔ)上，重點對涉及資金規(guī)模較大、廉政風險較高、業(yè)務(wù)模式較新、影響可持續(xù)發(fā)展等領(lǐng)域進行風險評估。

９．進一步提升公立醫(yī)院風險應(yīng)對能力，綜合運用風險規(guī)避、風險降低、風險分擔和風險承受等風險應(yīng)對策略，實現(xiàn)對風險的有效控制。

（三）著力完善公立醫(yī)院重點業(yè)務(wù)及高風險領(lǐng)域的內(nèi)部控制措施。

１０．加強預(yù)算管理，強化預(yù)算剛性約束，建立預(yù)算執(zhí)行、分析和改進機制，加強預(yù)算調(diào)整審批控制，堅持“無預(yù)算不支出”原則，落實全過程預(yù)算績效管理。

１１．健全收支管理，依法依規(guī)組織各類收入，規(guī)范各類５支出的審批流程，明確資金流向和使用范圍，確保不相容崗位職責分離與授權(quán)審批，進一步明確收入管理、票據(jù)管理、支出管理、公務(wù)卡管理、醫(yī)療費用管理的控制點，嚴控“三公”經(jīng)費支出。

１２．加強采購管理，嚴格落實國家藥品和醫(yī)用耗材采購政策，明確職責劃分與歸口管理，確定藥品、醫(yī)用耗材、儀器設(shè)備、科研試劑等品類多、金額大的物資和設(shè)備，以及信息系統(tǒng)、委托（購買）服務(wù)、工程物資等采購過程中的關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)和控制措施。

１３．強化資產(chǎn)管理，嚴格按規(guī)定程序配置各類設(shè)備資產(chǎn)，嚴禁舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備，規(guī)范國有資產(chǎn)出租出借和處置行為，落實定期清查盤點制度。嚴格控制對外投資，明確對外投資的可行性評估與投資效益分析等相關(guān)內(nèi)容。

１４．加強基本建設(shè)項目管理，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標準裝修，規(guī)范基本建設(shè)項目的全過程管理。加強多院區(qū)建設(shè)管理，嚴禁未批先辦、未批先建，堅決杜絕無序擴張。

１５．完善合同管理，明確合同管理歸口部門、合同各相關(guān)部門職責權(quán)限，加強合同合法性審查、授權(quán)管理、合同簽署和履行管理。

１６．嚴格按照衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）批準范圍開展診療活動，診療項目的收費應(yīng)當符合物價部門、醫(yī)保部門政策。加強依法執(zhí)業(yè)自查管理，建立依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，對執(zhí)業(yè)活動依法依規(guī)情況進行檢查。

１７．規(guī)范使用醫(yī)?；?，嚴格落實醫(yī)保政策，強化定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理主體責任，加強醫(yī)保管理促進臨床合理診療，完善醫(yī)保基金使用管理，定期檢查本單位醫(yī)保基金使用情況。

１８．嚴格執(zhí)行教育項目經(jīng)費的預(yù)算控制和閉環(huán)管理。優(yōu)化完善科研項目管理制度，確?？蒲凶灾鳈?quán)接得住、管得好。

１９．完善互聯(lián)網(wǎng)診療管理，明確歸口管理部門、各部門權(quán)責界定，健全與第三方合作的評估、審批程序。

２０．優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體管理，明確醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)的審批程序，明確牽頭醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體成員之間的職責權(quán)限、業(yè)務(wù)聯(lián)動、診療服務(wù)與收費、資源與信息共享、績效與利益分配等制度，加強對醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)的監(jiān)督。

２１．加強生物＊＊管理，規(guī)范生物醫(yī)學新技術(shù)臨床研究管理，強化實驗室生物＊＊風險管控，加強人類遺傳資源采集、保藏、利用、對外提供等活動的管理和監(jiān)督，健全生物＊＊相關(guān)管理制度，筑牢公立醫(yī)院生物＊＊防線。

（四）全面提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制的信息化水平。

２２．充分利用信息化技術(shù)手段，加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，落實管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化、信息智能化的建設(shè)要求。

２３．推進內(nèi)部控制建設(shè)融入公立醫(yī)院信息化建設(shè)，將崗位職責、業(yè)務(wù)標準、制度流程、控制措施以及數(shù)據(jù)需求嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過信息化的方式進行固化，確保各項業(yè)務(wù)７活動可控制、可追溯，有效減少人為違規(guī)操縱。

２４．加強公立醫(yī)院信息平臺化、集成化建設(shè)，積極探索打通各類信息系統(tǒng)之間的壁壘，保障公立醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，實現(xiàn)各類經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的資金流、實物流、信息流、數(shù)據(jù)流有效匹配和順暢銜接。

２５．加強公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)＊＊與數(shù)據(jù)＊＊建設(shè)，強化賬戶授權(quán)管控要求，建立數(shù)據(jù)分類分級保護制度，保障網(wǎng)絡(luò)信息的存儲＊＊，以及數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸和使用過程中的＊＊，防止患者隱私和個人信息被泄露。

（五）強化對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的評價與監(jiān)督。

２６．公立醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制評價辦法，定期對內(nèi)部控制體系建立與實施情況進行自我評價，科學評價內(nèi)部控制的有效性。鼓勵有條件的公立醫(yī)院委托第三方機構(gòu)對內(nèi)部控制進行評價。

２７．按照財政部門和上級主管部門要求，公立醫(yī)院應(yīng)及時、完整、準確報送內(nèi)部控制報告，加強內(nèi)部控制報告審核工作，提高內(nèi)部控制報告質(zhì)量。

２８．根據(jù)內(nèi)部控制評價中所發(fā)現(xiàn)的問題，強化問題整改，明確整改責任落實，及時制定整改措施，完善內(nèi)部控制制度，實現(xiàn)內(nèi)部控制工作閉環(huán)管理。

２９．加強內(nèi)部控制成果應(yīng)用，鼓勵將內(nèi)部控制評價結(jié)果和內(nèi)部控制報告作為績效管理、監(jiān)督問責等工作的重要依據(jù)，提高廣大干部職工對內(nèi)部控制的重視程度。

３０．完善內(nèi)部控制監(jiān)督的聯(lián)動機制，將內(nèi)部控制建立及實施情況與內(nèi)部審計、紀檢監(jiān)察等其他內(nèi)部監(jiān)督機制有效聯(lián)動，充分利用黨和國家各項監(jiān)督體系成果，形成監(jiān)督合力。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

各級財政部門要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，加強對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的政策指導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）要加強對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的指導(dǎo)和督促工作，確保公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)有效落地。各級醫(yī)保等相關(guān)部門要結(jié)合職責分工，協(xié)同推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。

（二）制定工作方案。公立醫(yī)院要按照本指導(dǎo)意見確定的總體要求和主要任務(wù)，結(jié)合本單位實際情況，制定工作方案，健全工作機制，明確任務(wù)分工，加大保障力度，層層壓實責任，充分利用信息化技術(shù)手段，積極推動內(nèi)部控制在本單位的落地見效。

（三）強化監(jiān)督檢查。各級財政部門、衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）、醫(yī)保部門，要按照各自職責分工，加強對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建立與實施情況的監(jiān)督檢查，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制問題和薄弱環(huán)節(jié)，督促公立醫(yī)院及時制定整改措施，建立長效機制，持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部控制體系。同時加強與審計、巡視巡察、紀檢監(jiān)察等部門的溝通協(xié)調(diào)和信息共享，形成全方位、多維度的內(nèi)部控制監(jiān)督格局。

（四）加強宣傳引導(dǎo)。各級財政部門、衛(wèi)生健康行政部９門（含中醫(yī)藥主管部門）、醫(yī)保部門和各公立醫(yī)院要加大宣傳教育力度，加強政策指導(dǎo)及業(yè)務(wù)培訓，廣泛宣傳內(nèi)部控制建設(shè)的必要性和重要意義，積極推廣內(nèi)部控制建設(shè)的先進經(jīng)驗和典型做法，引導(dǎo)公立醫(yī)院廣大干部職工自覺提高風險防范和權(quán)力規(guī)范運行意識，為全面推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)營造良好的環(huán)境和氛圍。

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