浙江省醫(yī)院評(píng)審辦法

第一章　　總　則

第一條　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷完善醫(yī)院評(píng)審制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定制定本辦法。

第二條　　醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。衛(wèi)生健康行政部門通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方式和方法，對(duì)醫(yī)院的黨建人才工作、功能定位、執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、管理水平和智慧醫(yī)院、清廉醫(yī)院建設(shè)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

本辦法所稱醫(yī)院評(píng)審包括各級(jí)各類醫(yī)院的評(píng)審（下同），醫(yī)院評(píng)審結(jié)論有效期４年，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第三條　　醫(yī)院評(píng)審的主要依據(jù)是法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家及省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定頒布的規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范等。

第四條　　本省范圍內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。資源重組后實(shí)施一體化管理、同一法人單位或同一法定代表人的院區(qū)或分支機(jī)構(gòu)作為醫(yī)院的組成部分共同參加評(píng)審（醫(yī)共體除外）。

醫(yī)院一體化管理是指規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制定執(zhí)行，職能部門和臨床科室統(tǒng)一管理，信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，醫(yī)療資源統(tǒng)一調(diào)配，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行統(tǒng)一注冊(cè)管理。

第五條　　醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、能上能下的動(dòng)態(tài)評(píng)審機(jī)制，注重與衛(wèi)生健康行政部門、各質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的不定期重點(diǎn)檢查、抽查、飛行檢查、日常質(zhì)控考核等工作相結(jié)合，并注重檢查結(jié)果、日?？己私Y(jié)果在評(píng)審過(guò)程中的應(yīng)用。

第二章　　評(píng)審規(guī)則與等級(jí)管理

第六條　　浙江省醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)四等，即三級(jí)甲等、三級(jí)乙等，二級(jí)甲等、二級(jí)乙等，一級(jí)醫(yī)院，其中一級(jí)醫(yī)院不分等次。一級(jí)醫(yī)院直接由執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審認(rèn)定。部分類別醫(yī)院未出臺(tái)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的，由具有相應(yīng)評(píng)審管理權(quán)限的省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門或設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)明確參照管理級(jí)別。

第七條　　新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿３年后原則上可申請(qǐng)首次評(píng)審，醫(yī)院首次評(píng)審前按照建設(shè)級(jí)別管理，不予定等次。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿３年原則上可按照變更后級(jí)別及類別申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院取得首次評(píng)審資格后，應(yīng)在３個(gè)月內(nèi)完成首次評(píng)審申請(qǐng)。醫(yī)院逾期未申請(qǐng)?jiān)u審的，經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門書面形式提醒仍不申請(qǐng)的，由執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)認(rèn)定為無(wú)等級(jí)醫(yī)院。

第八條　　參加等級(jí)復(fù)評(píng)的醫(yī)院一般應(yīng)在醫(yī)院評(píng)審等級(jí)有效期屆滿之日，至少提前３個(gè)月完成評(píng)審申請(qǐng)；醫(yī)院逾期未申請(qǐng)?jiān)u審的，經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門書面形式提醒仍不申請(qǐng)的，由執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)認(rèn)定為無(wú)等級(jí)醫(yī)院。

第九條　　醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作注重公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用，并將考核結(jié)果作為醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)入性條件，具體在各類別醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中確定。

第十條　　社會(huì)辦醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)建立完善本機(jī)構(gòu)指標(biāo)評(píng)估體系，由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門參照國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)確定排名。

第十一條　　醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療事故、重大醫(yī)院感染事件、重大生產(chǎn)安全事故、重大違法行為、重大行風(fēng)事件，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)事件后果及相關(guān)部門認(rèn)定的責(zé)任予以通報(bào)批評(píng)、限期整改，情節(jié)嚴(yán)重或造成重大社會(huì)影響的予以撤銷醫(yī)院等級(jí)。

第三章　　評(píng)審權(quán)限與組織

第十二條　　　醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制度。

省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法制定、頒布以及對(duì)評(píng)審工作的監(jiān)督和管理，組織開展全省申報(bào)三級(jí)醫(yī)院和首次申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作，確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)。

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)組織開展轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審和二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)評(píng)工作，確認(rèn)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)。評(píng)審結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生健康行政部門備案。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)院的認(rèn)定工作。認(rèn)定結(jié)果報(bào)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門備案。

第十三條　　省市衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限組建醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)委會(huì)），下設(shè)辦公室，評(píng)委會(huì)在衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)委會(huì)的監(jiān)督與管理。

第十四條　　　評(píng)委會(huì)的主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)院評(píng)審政策、措施、評(píng)審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門評(píng)審工作安排和部署，具體組織實(shí)施醫(yī)院評(píng)審工作并提出評(píng)審結(jié)論建議；參與組建和管理評(píng)審員庫(kù)，開展評(píng)審員培訓(xùn)。

評(píng)委會(huì)辦公室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)落實(shí)評(píng)審和總結(jié)評(píng)審情況等日常工作。

第十五條　　評(píng)委會(huì)委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、醫(yī)學(xué)教育科研、財(cái)務(wù)、人事人才行風(fēng)管理等方面有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專家組成。

評(píng)委會(huì)委員由衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)等推薦的基礎(chǔ)上遴選聘任，原則上每４年聘任一次。評(píng)委會(huì)委員因工作調(diào)整，不宜擔(dān)任委員應(yīng)及時(shí)調(diào)整。行政管理部門在職公務(wù)員不得在評(píng)委會(huì)中任職、兼職。

評(píng)委會(huì)設(shè)主任委員１名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛(wèi)生健康行政部門確定。

第十六條　　評(píng)委會(huì)應(yīng)當(dāng)建立健全制度和工作紀(jì)律，包括評(píng)審工作流程、評(píng)審員工作制度和回避制度等，確保評(píng)審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十七條　　省市衛(wèi)生健康行政部門組建評(píng)審員庫(kù)，并制定評(píng)審員管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審員監(jiān)督。評(píng)審員庫(kù)由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、藥事、財(cái)務(wù)、后勤、行風(fēng)建設(shè)等方面具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專家組成。

第十八條　評(píng)審員分為省級(jí)評(píng)審員和市級(jí)評(píng)審員，應(yīng)滿足下列條件。

（一）任職于二級(jí)甲等以上醫(yī)院；

（二）具有相應(yīng)領(lǐng)域５年以上工作經(jīng)驗(yàn)；

（三）具有副高以上職稱或相應(yīng)級(jí)別；

（四）身體健康，能夠承擔(dān)評(píng)審工作；

（五）能夠認(rèn)真、公正、誠(chéng)實(shí)、廉潔地履行職責(zé)。

第十九條　評(píng)審員有下列行為，由衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的將其從評(píng)審員庫(kù)中除名并追究相應(yīng)責(zé)任。

（一）應(yīng)當(dāng)回避而不回避；

（二）擅離職守；

（三）不按照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展評(píng)審工作；

（四）收受被評(píng)審醫(yī)院禮品禮金等；

（五）組織開展醫(yī)院評(píng)審有償培訓(xùn)；

（六）其他不客觀、不公正履行職責(zé)的行為。

評(píng)審員連續(xù)２次不服從任務(wù)安排，或因身體健康及業(yè)務(wù)能力等原因不能勝任評(píng)審工作的，由評(píng)委會(huì)建議衛(wèi)生健康行政部門取消其評(píng)審員資格。

第四章　　評(píng)審程序與結(jié)論

第二十條　　根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委或國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，制訂浙江省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委或國(guó)家中醫(yī)藥管理局備案后發(fā)布。

第二十一條　　各醫(yī)院按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，根據(jù)自評(píng)結(jié)果確定申報(bào)相應(yīng)的等級(jí)，并經(jīng)負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門及設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門形式審核后上報(bào)。首次申報(bào)二級(jí)甲等及申報(bào)三級(jí)甲等、三級(jí)乙等的醫(yī)院，通過(guò)浙江省醫(yī)院評(píng)審管理系統(tǒng)提交申請(qǐng)材料，填報(bào)自查結(jié)果，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門形式審核后遞交至省級(jí)評(píng)委會(huì)。

其他申報(bào)二級(jí)甲等及二級(jí)乙等的醫(yī)院向設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門提交申請(qǐng)材料，填報(bào)自查結(jié)果，經(jīng)形式審核合格后遞交至設(shè)區(qū)市評(píng)委會(huì)。

申請(qǐng)?jiān)燃?jí)復(fù)評(píng)的醫(yī)院如自評(píng)不合格的，可申請(qǐng)緩評(píng)，緩評(píng)最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)１年。

第二十二條　　評(píng)委會(huì)根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門的計(jì)劃和部署，對(duì)申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，必要時(shí)可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果和現(xiàn)場(chǎng)核查情況確定評(píng)審計(jì)劃，并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作，形成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)果。

第二十三條　　評(píng)審委員會(huì)應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)果形成評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)所屬衛(wèi)生健康行政部門。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括評(píng)審工作概況、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)果及評(píng)審結(jié)論建議、被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見及需要說(shuō)明的其他問(wèn)題。

第二十四條　　衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評(píng)委會(huì)提交的評(píng)審工作報(bào)告作出評(píng)審結(jié)論，報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案，對(duì)評(píng)審不合格的醫(yī)院提出整改意見。

第二十五條　　各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為合格、不合格，對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予３－６個(gè)月整改期。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后及時(shí)向執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論不合格的，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)權(quán)限和評(píng)審具體情況，降低或者撤銷醫(yī)院等級(jí)。

第二十六條　　衛(wèi)生健康行政部門在批準(zhǔn)醫(yī)院等級(jí)前，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審擬定結(jié)論通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行公示，公示時(shí)間為７天，無(wú)異議或者異議不影響評(píng)審結(jié)論的，正式發(fā)文予以確認(rèn)，并核發(fā)等級(jí)證書，同時(shí)報(bào)送上一級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會(huì)公告。

第二十七條　　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)主動(dòng)公布醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公開等級(jí)，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五章　　監(jiān)督管理

第二十八條　　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評(píng)審工作的公平公正，并加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)院評(píng)審工作的公信力。

第二十九條　　評(píng)審員勞務(wù)費(fèi)由組織評(píng)審的衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放。被評(píng)審的醫(yī)院不得以任何名義向評(píng)審組成員饋贈(zèng)禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費(fèi)用等。

第三十條　　評(píng)委會(huì)委員、評(píng)委會(huì)辦公室工作人員、評(píng)審員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，利用職務(wù)之便或者工作之便謀取不正當(dāng)利益的，衛(wèi)生健康行政部門、評(píng)委會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正處理，并取消其參與評(píng)審工作的資格，衛(wèi)生健康行政部門、評(píng)委會(huì)與其解除聘任關(guān)系，通報(bào)所屬單位并視情予以處理。

第六章　　附　則

第三十一條　　本辦法由浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條　　本辦法自２０２４年５月１日起施行?！墩憬♂t(yī)院評(píng)審辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔２０１９〕５４號(hào)）同時(shí)廢止。