美國聯(lián)合健康保險首席執(zhí)行官遭槍擊身亡已案發(fā)一個月。１２　月?。埂∪?，２６　歲的嫌疑人Ｌｕｉｇｉ?。停幔睿纾椋铮睿灞徊稌r持有一份譴責(zé)美國醫(yī)療保險行業(yè)的文件，槍擊事件的彈殼上寫著「否認(rèn)（ｄｅｎｙ）」「辯護（ｄｅｆｅｎｄ）」「推翻（ｄｅｐｏｓｅ）」等字樣。

對美國復(fù)雜的醫(yī)療保險行業(yè)的不滿不止于嫌疑人。據(jù)ＣＢＳ新聞報道，非營利性健康政策研究組織ＫＦＦ的研究顯示，２０２４年美國家庭的平均醫(yī)保費用為２５５７２美元（相當(dāng)于１８７４８６元人民幣），而單身成年人的平均醫(yī)保費用為８９５１美元（相當(dāng)于６５６２６元人民幣），比前一年分別增長了６％和７％。ＫＦＦ發(fā)現(xiàn)，自２０００年以來，除了少數(shù)幾年，醫(yī)療保險費的漲幅一直超過通脹。

美國醫(yī)保費用已超過通脹（圖片來源：ＫＦＦ）

根據(jù)凱撒家族基金會２０２４年的調(diào)查，約５０％的美國成年人表示難以支付醫(yī)療費用，２５％因費用問題推遲或放棄醫(yī)療護理，２１％因經(jīng)濟原因未能購買處方藥。即使超過９０％的美國人擁有某種形式的醫(yī)療保險，４１％的成年人依然背負(fù)著醫(yī)療相關(guān)債務(wù)，總額達(dá)２２００億美元。有專家撰稿稱，「高保險費用－－低保險覆蓋－－健康狀況惡化－－更高費用－－因病負(fù)債」這樣的惡性循環(huán)正持續(xù)加深美國醫(yī)療體系的危機。

公開資料顯示，不管是按覆蓋總?cè)藬?shù)還是直接保費，聯(lián)合健康保險都是最大的美國健康保險公司，２０２４年，其母公司聯(lián)合健康集團（ＵＨＧ）已躋身《財富》世界５００強前十，并成為全球收入最高的醫(yī)療保險公司。在全球經(jīng)濟下行的背景下，其年收入超過３７００億美元，同比增長１４．６％。

光鮮背后，是業(yè)內(nèi)最高的拒賠率。美國商業(yè)財經(jīng)媒體Ｑｕａｒｔｚ援引網(wǎng)站Ｖａｌｕｅ　Ｐｅｎｇｕｉｎ數(shù)據(jù)稱，聯(lián)合健康保險的拒賠率達(dá)到３２％，是行業(yè)平均水平（１６％）的兩倍。Ｖａｌｕｅ?。校澹睿纾酰椋罘Q，結(jié)果是根據(jù)市場上出售的保險計劃的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)可用數(shù)據(jù)計算出來的。

益百利健康公司（Ｅｘｐｅｒｉａｎ?。龋澹幔欤簦琛。玻埃玻茨辏乖掳l(fā)布的報告調(diào)查了２１０名醫(yī)護人員，其中近四分之三的人表示，拒絕索賠的情況正在上升。

獨立的非營利性機構(gòu)ＰｒｏＰｕｂｌｉｃａ在２０２３年發(fā)布的一份報告顯示，盡管美國《平價醫(yī)療法案》（Ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ　Ｃａｒｅ?。粒悖?，簡稱ＡＣＡ）允許監(jiān)管機構(gòu)要求保險公司分享有關(guān)拒賠的信息，但到目前為止，聯(lián)邦政府還沒有收集到多少此類數(shù)據(jù)，因此能與公眾分享的數(shù)據(jù)就更少了。

２０２４年１０月，美國參議院常設(shè)調(diào)查小組委員會的一份報告顯示，美國的保險公司一直在使用ＡＩ工具拒絕醫(yī)保優(yōu)勢計劃（Ｍｅｄｉｃａｒｅ?。粒洌觯幔睿簦幔纾濉。校欤幔?，簡稱ＭＡ）持有人的一些索賠要求。報告發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合健康保險對ＭＡ持有者的急性期后護理（出院后重返家庭所需的醫(yī)療護理）拒付率從２０２０年的１０．９％上升到２０２２年的２２．７％。

由于高拒賠率，聯(lián)合健康保險面臨著越來越多的批評和審查。然而，由于保險公司試圖隱瞞數(shù)字，其拒賠的真實程度仍然不確定，特別是當(dāng)涉及到私人保險時。其手段包括事先授權(quán)條款、與醫(yī)護勾結(jié)、單方面定義「不必要」的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致做心臟病手術(shù)的患者還要額外付費、開顱手術(shù)當(dāng)天被送回家。還有患者經(jīng)常要應(yīng)對醫(yī)院和保險公司「踢皮球」，導(dǎo)致超出理賠的最后期限。

聯(lián)合健康集團首席執(zhí)行官安德魯·威蒂（Ａｎｄｒｅｗ?。祝椋簦簦⒚绹尼t(yī)療體系稱為一個「幾十年來拼湊起來的體系」。他近日發(fā)表專欄文章稱：「我們知道醫(yī)療體系并未發(fā)揮應(yīng)有的作用，我們也理解人們對此的不滿。沒有人會設(shè)計出像我們現(xiàn)在這樣的體系。醫(yī)療保健既非常個人化又非常復(fù)雜，保險覆蓋決策背后的原因尚不明確。我們對此負(fù)有部分責(zé)任?！?/p>

槍擊案后，大型醫(yī)療保險公司Ａｎｔｈｅｍ?。拢欤酰濉。茫颍铮螅蟆。拢欤酰濉。樱瑁椋澹欤湫汲蜂N本要在紐約等三個州實行的新政策，即拒絕超過該公司規(guī)定的麻醉時間的保險索賠。該公司在一份聲明中表示，有關(guān)該政策存在「大量廣泛的錯誤信息」，因此決定不繼續(xù)執(zhí)行。

美國醫(yī)療保險為何引起美國民眾的普遍爭議呢？不僅僅是美國，世界各國在為醫(yī)療保障提供資金和具體實施方面都面臨困難。本文從醫(yī)保制度角度來看看美國醫(yī)療保險的運作模式以及普通民眾的醫(yī)保負(fù)擔(dān)，以便為我們提供參考和借鑒。

美國并沒有統(tǒng)一的國家醫(yī)保計劃

在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有實行全民健康保險或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家。研究表明，美國在醫(yī)療保健上的支出遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家，但并未獲得相應(yīng)的效益。

經(jīng)合組織?。ǎ希牛茫模┌l(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，２０２２年美國的人均醫(yī)療保健支出估計為１．２７萬美元，是經(jīng)合組織內(nèi)其他富裕國家平均水平的兩倍，但人均壽命在ＯＥＣＤ所有國家中排名倒數(shù)第二。

非營利性醫(yī)療保健研究基金會聯(lián)邦基金（Ｃｏｍｍｏｎｗｅａｌｔｈ?。疲酰睿洌┑囊豁椪{(diào)查顯示，美國遠(yuǎn)高于其他富裕國家的醫(yī)療支出主要是由高昂的行政成本、藥品支出以及醫(yī)生和護士的工資導(dǎo)致的。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（ＣＭＳ）也表示，醫(yī)院和醫(yī)生分別占４．５萬億美元總支出的３０％和２０％，處方藥則占９％。

由于沒有統(tǒng)一的國家醫(yī)保計劃，美國的醫(yī)療保險體系是由多個層級和不同性質(zhì)的計劃組成，以私有制為主導(dǎo)，大部分醫(yī)療服務(wù)由私人醫(yī)療機構(gòu)和保險公司提供，市場競爭激烈。從來源主體，可以分為雇主、政府、以及個人商業(yè)保險三種。其中個人商業(yè)保險是主要類別。

（一）政府主導(dǎo)保險－－限制性強

這部分保險由政府出資，但限定了特定人群。其種類大致可分為三類。

（１）?。停澹洌椋悖幔颍澹ㄡt(yī)療保險）－－老年人為主。

由美國聯(lián)邦政府提供，為６５歲及以上的老年人群體以及某些特定的殘障人士提供保險，專門針對老年人和部分特殊人群。包括４部分，住院、醫(yī)療、藥物和醫(yī)保優(yōu)勢計劃（ＭＥＤＩＣＡＲＥ?。粒模郑粒危裕粒牵?，簡稱ＭＡ）。覆蓋住院費（住院、部分康復(fù)、部分臨終關(guān)懷、部分家庭護理）、門診費用（就診費、檢查費、設(shè)備費等）、藥物和ＭＥＤＩＣＡＲＥ?。粒模郑粒危裕粒牵胚@兩項費用需要額外支付費用，由私人保險公司提供。

（２）Ｍｅｄｉｃａｉｄ（醫(yī)療補助）－－低收入家庭為主。

由聯(lián)邦與州政府共同資助，為低收入家庭（低收入家庭、孕婦、兒童、老年人以及殘障人士）提供健康保險。通常Ｍｅｄｉｃａｉｄ　計劃根據(jù)聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)制定，以聯(lián)邦貧困線?。ǎ疲澹洌澹颍幔臁。校铮觯澹颍簦。蹋澹觯澹?，　ＦＰＬ）收入資格為Ｍｅｄｉｃａｉｄ　準(zhǔn)入門檻，但具體資格取決于各州的具體規(guī)定，州政府有權(quán)決定哪些群體符合資格以及提供哪些具體的服務(wù)。

根據(jù)美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部提供的２０２４　年聯(lián)邦貧困線數(shù)據(jù)（ＦＰＬ）（部分州），１人家庭，貧困線為年收入?。保?，０６０　美元；２人家庭，貧困線為年收入２０，４４０　美元；３人家庭，貧困線為年收入?。玻?，８２０　美元等，不同州標(biāo)準(zhǔn)略有不同。這種保險覆蓋范圍較廣，包括住院、門診、兒童免疫、長期護理、孕產(chǎn)婦護理、急診服務(wù)、某些藥物治療等。但并非全美都有Ｍｅｄｉｃａｉｄ計劃，有一些州（如德克薩斯、佛羅里達(dá)）沒有。

（３）兒童健康保險計劃（ＣＨＩＰ）－－兒童為主。

由聯(lián)邦和州政府共同資助，旨在為無保險的低收入家庭（家庭收入過高、無法申請　Ｍｅｄｉｃａｉｄ，但又不足以購買私人保險的兒童提供的健康保險計劃）中的兒童提供保險。許多州通過兒童健康保險計劃（ＣＨＩＰ）為貧困家庭的兒童提供保險，覆蓋的收入標(biāo)準(zhǔn)通常為貧困線的?。玻埃埃ァ≈痢。常埃埃?，提供包括免疫接種、定期檢查、住院治療、牙科和視力服務(wù)、急診和處方藥在內(nèi)的全面醫(yī)療保障。

（二）商業(yè)保險－－普遍的選擇

我們從政府提供保險可知，美國并沒有政府兜底的全民醫(yī)保，政府保險只對部分弱勢群體生效，大部分美國人需要通過購買商業(yè)保險獲得醫(yī)療保障。本次事件的保險方就是美國最大的醫(yī)療保險公司聯(lián)合健康集團（ＵｎｉｔｅｄＨｅａｌｔｈ　Ｇｒｏｕｐ，　ＵＨＣ），其做為美國最大的醫(yī)療保險公司，２０２３年ＵＨＣ服務(wù)的總?cè)藬?shù)為５２，７５０，０００人。

與我們認(rèn)知的商業(yè)保險相同，由個人和家庭根據(jù)收入和健康狀況向商業(yè)保險公司購買，是美國醫(yī)療保險市場的主要組成部分，涵蓋了超過一半的美國人口。美國商業(yè)保險中常見的幾種類型包括：ＨＭＯ（健康維護組織）、ＰＰＯ（首選供應(yīng)商組織）、ＥＰＯ（獨家供應(yīng)商組織）、ＰＯＳ（服務(wù)點計劃）、ＨＤＨＰ（高免賠額健康計劃）等。

其中ＨＭＯ保費相對便宜，參保人就醫(yī)自付比例較低，但參保人需選擇一名初級保健醫(yī)生作為　「守門人」，非急診情況下只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，較不靈活。美國整個商業(yè)保險運作依賴于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者（如醫(yī)院、診所、醫(yī)生）之間的合同協(xié)議，與服務(wù)提供者達(dá)成價格協(xié)議。

（三）雇主提供的保險

美國超過一半的被保險人通過雇主獲得保險（２０２３年數(shù)據(jù)為５３．７％），商業(yè)保險和雇主保險在美國是有重疊的。大多數(shù)商業(yè)健康保險是通過雇主提供的，員工和雇主通常共同承擔(dān)保險費用，可以簡單類比于我們認(rèn)知的職工醫(yī)療保險。雇主通常會承擔(dān)保費的大部分費用，員工只需支付部分費用。包括廣泛的醫(yī)療服務(wù)，包括門診、住院、藥物、精神健康、產(chǎn)前產(chǎn)后護理等，某些計劃還會提供牙科和眼科保險。

拒賠率是醫(yī)保負(fù)擔(dān)的

主要問題

醫(yī)保是重要的醫(yī)療杠桿，是平衡醫(yī)療支出的重要手段，其負(fù)擔(dān)水平很大程度影響個人的生活狀態(tài)。美國醫(yī)療保險制度是導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的主要原因之一。

（一）公共保險覆蓋率低

從美國保險的構(gòu)成我們可知，商業(yè)保險是其主要模式，政府保險有非常嚴(yán)格的入選條件，即便如此，也只覆蓋美國總?cè)丝跀?shù)的３７％，公共保險覆蓋率低。

此外，低收入群體和部分中產(chǎn)階級家庭難以負(fù)擔(dān)高額的保險費用或醫(yī)療費用，而那些沒有保險的人群由于各州和聯(lián)邦保險專項條件限制則完全無法享受必要的醫(yī)療保險。

雖然美國有《平價醫(yī)療法案》，但仍然存在沒有支付能力的非醫(yī)保人群，人口比例為８．４％，約３０００萬人，據(jù)美國《國會山報》報道，２０２３　年超過半數(shù)的美國工薪階層難以承擔(dān)醫(yī)療費用，許多居民因此推遲或放棄就醫(yī)療。保險覆蓋缺口在個別州非常嚴(yán)重，例如德克薩斯州無保險率為１６．６％，是美國平均水平的兩倍。

（二）保險費用高昂

美國雖然有世界上最頂尖的醫(yī)療水平，但醫(yī)療費用、藥品價格也居全球之首，尤其是新藥和生物制劑。根據(jù)經(jīng)合組織（ＯＥＣＤ）和世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）的數(shù)據(jù)，美國人均醫(yī)療支出全球最高，大約　１１，０００－１２，０００　美元。根據(jù)統(tǒng)計，２０２３年美國醫(yī)療支出約占ＧＤＰ的１８％。

相應(yīng)的，高昂的醫(yī)療費用催生保險購入，以私立商業(yè)保險為主體的美國醫(yī)保體系里，投保人將會付出高昂的保險費用，即便是擁有保險的人群，仍面臨著較高的自付費用（自付費用占醫(yī)療支出的比例為?。保埃保担ィ缑赓r額、共同支付和自負(fù)部分），這使得即使是中產(chǎn)階級家庭也往往面臨較大的經(jīng)濟壓力。

而且，從本次惡性事件可知，醫(yī)療保險的拒賠率也是醫(yī)保負(fù)擔(dān)的主要問題。根據(jù)ＵＨＣ年報顯示，該公司２０２３年的醫(yī)療損失率（ＭＬＲ）為８３．１７％，而根據(jù)相關(guān)報道ＵＨＣ拒賠率為３２％，這意味著１／３購保人群得不到有效醫(yī)保賠付。此外，一些荒誕的保險條款也在相應(yīng)增加，比如美國「２小時之后麻醉費用病人自費」等條款，間接加重投保人負(fù)擔(dān)。

總的來說，美國醫(yī)療保險體制的優(yōu)勢在于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的多樣性，患者可以獲得廣泛的治療選擇和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

然而，這些優(yōu)勢伴隨著高昂的費用，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的分配不平等問題。尤其對于沒有雇主提供保險的個人或低收入家庭，醫(yī)療保險費用成為沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

最近的醫(yī)療事件進(jìn)一步突顯了公眾對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制的廣泛不滿，暴露了醫(yī)保行業(yè)存在的系統(tǒng)性問題。解決這些問題不僅需要政策上的調(diào)整，更需要醫(yī)療保險行業(yè)深入反思如何減輕民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并實現(xiàn)更公平的醫(yī)療保障體系。

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