公共資源交易

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的實施方案》及市醫(yī)保局部署要求，通過引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，增強基金監(jiān)管能力，擬對“2023年度采購第三方機構(gòu)參與醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管和現(xiàn)場核查項目”進行公開采購比選，茲邀請符合本次采購要求的供應(yīng)商參加采購比選。

一、項目內(nèi)容

（一）采購人

樂山市沙灣區(qū)醫(yī)療保障局

（二）項目名稱

2023年度采購第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)監(jiān)管和現(xiàn)場核查項目

（三）項目資金

已落實。

（四）最高限價

本次采購最高限價人民幣9萬元，超出限價的申請文件不參與評選。

（五）資格要求

1．滿足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定。

2．采購項目的特殊要求：

（1）供應(yīng)商應(yīng)組織專業(yè)人員組建專門的檢查隊伍，配備醫(yī)學臨床專家、計算機信息技術(shù)類專業(yè)人員、財務(wù)會計專業(yè)技術(shù)人員。醫(yī)學臨床人員需具備醫(yī)學臨床專業(yè)知識和能力，具有國家承認的醫(yī)學專業(yè)資質(zhì)，從事臨床及相關(guān)醫(yī)學審核工作經(jīng)驗，熟悉醫(yī)保政策，具有對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)、違法診療等檢查、調(diào)查工作經(jīng)驗等。信息技術(shù)人員需具備計算機網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)知識和大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計能力，具備醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)篩查相關(guān)工作經(jīng)驗。財務(wù)會計專業(yè)技術(shù)人員需具備會計專業(yè)技術(shù)資格和醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查工作經(jīng)驗。以上人員需能完成指定范圍內(nèi)被檢查機構(gòu)前期醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場檢查工作。

（2）存在以下不良信用記錄情形之一的，禁止參加本次采購活動：

①供應(yīng)商被人民法院列入失信被執(zhí)行人的；

②供應(yīng)商或其法定代表人近三年（自開標之日起往前追溯）有行賄犯罪行為的；（供應(yīng)商需按照本文件規(guī)定的格式自行出具《近三年無行賄犯罪行為承諾書》）

③供應(yīng)商被市場監(jiān)管部門列入嚴重違法失信企業(yè)名單；

④供應(yīng)商被稅務(wù)部門列入重大稅收違法案件當事人名單的；

⑤供應(yīng)商被政府采購監(jiān)管部門列入政府采購嚴重違法失信行為記錄名單的。

以上情形第①③④⑤以“信用中國”（http：//www．creditchina．gov．cn）或其他指定媒介［國家稅務(wù)總局網(wǎng)站（www．chinatax．gov．cn）、中國政府采購網(wǎng)（www．ccgp．gov．cn）、最高人民法院網(wǎng)站（www．court．gov．cn）、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)網(wǎng)站（www．gsxt．gov．cn）］發(fā)布的為準，有限制期限的按規(guī)定期限執(zhí)行，無限制期限的按采購截止時間前12個月計算。

3．不接受聯(lián)合體申請。

（五）采購方式

邀請不少于3家符合相應(yīng)資格條件的供應(yīng)商參與比選。

（六）報價截止時間

2023年6月29日12：00分。

（七）比選時間

2023年6月29日14：00分

（八）比選地點

樂山市沙灣區(qū)醫(yī)療保障局（四川省沙灣區(qū)玉龍街701號）

二、評選說明

（一）按照供應(yīng)商的報價由低到高順序，總報價最低為本項目成交供應(yīng)商。

（二）本項目包含21家醫(yī)療機構(gòu)的大數(shù)據(jù)分析和10家定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場核查（詳見本公告服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容及要求），供應(yīng)商按總費用進行服務(wù)費報價，并在采購文件報價表中寫明采購的總費用價格（詳見附件：報價函和報價明細）。

三、其他商務(wù)要求

（一）服務(wù)范圍

1．對沙灣區(qū)21家定點醫(yī)療機構(gòu)進行大數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)篩查時間段（2021年1月1日－2023年4月30日）。

2．對沙灣區(qū)10家定點醫(yī)療機構(gòu)開展專家現(xiàn)場檢查，其中二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)1家，一級（未定級）醫(yī)療機構(gòu)9家。

二級醫(yī)療機構(gòu)：1家

一級醫(yī)療機構(gòu)：9家

工作區(qū)域：沙灣區(qū)內(nèi)

（二）服務(wù)內(nèi)容

檢查定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)財務(wù)賬目、病案室病歷、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、器材、檢查和治療記錄、在院患者在床治療情況、出院患者回訪，檢查醫(yī)院電子診療數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算費用數(shù)據(jù)、對醫(yī)護人員調(diào)查了解情況。

1．藥品、耗材進銷存情況

對藥品（耗材）的進銷存情況進行檢查。重點聚焦骨科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科（血液透析室），就疑點問題進行核查病案病歷等延伸檢查。

（1）對醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材及其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材進行檢查。二級醫(yī)療機構(gòu)被檢藥品數(shù)（按照藥品通用名計）不少于10種，一級醫(yī)療機構(gòu)被檢藥品數(shù)（按照藥品通用名計）不少于5種；二級醫(yī)療機構(gòu)被檢耗材數(shù)不少于10種；一級醫(yī)療機構(gòu)被檢耗材數(shù)不少于5種。

（2）對灸法、電針、普通針刺等撥付額較高的理療項目的關(guān)聯(lián)材料進行檢查，被檢數(shù)量不少于5種。

（3）從骨科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科（血液透析室）等?？聘咧滇t(yī)療器械中選取撥付費用靠前的5項和使用數(shù)量靠前的5項（有重復(fù)情況則順延）。

（4）抽查公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品、耗材線上采購情況。

2．收費情況

對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目及藥品（醫(yī)用耗材）收費合法合規(guī)情況進行檢查，就疑點問題進行核查病案病歷等延伸檢查。

（1）是否按規(guī)定的收費項目和標準收費，是否存在捆綁收費、串換項目收費、超標準收費、重復(fù)收費、分解收費，醫(yī)保項目自費等行為。

（2）是否嚴格執(zhí)行藥品（醫(yī)用耗材）價格政策，是否存在多（虛）記費用情況。

（3）收費項目管理的規(guī)范性，包括自立項目、分解項目收費等。

（4）其他需要核查的問題。

3．病案病歷核查

（1）對疑點和重點科室，抽取病歷核查檢查報告單要素，是否存在偽造等違規(guī)現(xiàn)象；

（2）對疑點和重點科室，抽查病歷核查醫(yī)囑、執(zhí)行、收費是否一致；

（3）對疑點和重點科室，抽查病歷核查病程記錄與護理記錄單病人在院情況是否一致，判斷是否存在掛床住院。

4．其他情況

（1）醫(yī)療項目合規(guī)性的檢查，項目在科室的開展，執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)資格、開展資質(zhì)真實性，以及治療量與費用額的合理性。

（2）通過大數(shù)據(jù)篩查，是否存在住院患者參保單位或居住地集中、門診診斷雷同、醫(yī)療費用數(shù)額相近以及刷卡時間接近等問題。

（三）服務(wù)要求

1．一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)抽檢病歷分別不少于20、30份。

2．第三方機構(gòu)需派出專業(yè)人員開展檢查，工作內(nèi)容包括：事先數(shù)據(jù)提取篩查工作，對提取的醫(yī)保數(shù)據(jù)進標準化，利用大數(shù)據(jù)分析模型對所獲取的數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)篩查，列出問題清單。針對數(shù)據(jù)篩查出的疑點，通過審閱病歷、查看醫(yī)保報銷材料、調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對比分享、詢問醫(yī)務(wù)人員、住院人員、經(jīng)辦人員等現(xiàn)場問詢方式進行查驗，進一步鎖定證據(jù)，進行數(shù)據(jù)核對及問題確認。其他發(fā)現(xiàn)的新問題，進一步篩查、鎖定證據(jù)?，F(xiàn)場檢查完成后，匯總檢查過程中的審核結(jié)果、病案信息、核對進銷存記錄等，形成檢查材料；結(jié)合被檢查對象提出的說明或申訴，通過復(fù)核最終認定違規(guī)行為和金額。第三方機構(gòu)每完成一家機構(gòu)檢查任務(wù)后，應(yīng)根據(jù)檢查機構(gòu)名單、數(shù)量、查處違規(guī)行為、涉案金額、處理結(jié)果等情況形成檢查報告，在5個工作日內(nèi)提交檢查報告及移交相關(guān)檢查檔案資料。

（3）供應(yīng)商根據(jù)本項目組建的項目團隊需包含醫(yī)學、藥學、統(tǒng)計、財務(wù)、審計、計算機信息等各類專業(yè)人員。其中，檢查一級定點醫(yī)療機構(gòu)至少包含2名衛(wèi)生專業(yè)人員、1名財務(wù)審計人員和1名信息人員；檢查二級定點醫(yī)療機構(gòu)至少包含3名衛(wèi)生專業(yè)人員、1名財務(wù)審計人員和1名信息人員。

（4）若第三方機構(gòu)工作人員在項目進行中不符合項目要求，應(yīng)按照沙灣區(qū)醫(yī)療保障局要求更換人員。

（四）付款方式

按合同約定支付。

第四條、其他補充事宜

（一）服務(wù)響應(yīng)

供應(yīng)商需具備及時響應(yīng)能力，簽訂后合同后根據(jù)采購人安排的日期時間協(xié)助完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查工作。

（二）保密責任

供應(yīng)商須承諾對從采購活動中獲得的采購人相關(guān)資料承擔保密責任。

第五條、凡對本次采購提出詢問，請按以下方式聯(lián)系

1．采購人信息

名稱：樂山市沙灣區(qū)醫(yī)療保障局

地址：四川省沙灣區(qū)玉龍街701號

聯(lián)系方式：***

2．項目聯(lián)系方式

項目聯(lián)系人：***

電話：0833－3431757

附：下載采購邀請函.doc

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