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醫(yī)療反腐疊加醫(yī)保飛檢，行業(yè)整頓維度繼續(xù)升級(jí)。

０１

２０２３國(guó)家醫(yī)保飛檢正式啟動(dòng)

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，８月２３日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)在畢節(jié)市召開(kāi)，這標(biāo)志著２０２３年全國(guó)醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。

按照《國(guó)家醫(yī)保局　財(cái)政部　國(guó)家衛(wèi)生健康委　國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展２０２３年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年８月起，四部門(mén)將聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)３１個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)療保障基金飛行檢查。

飛行檢查主要針對(duì)三個(gè)方面內(nèi)容：

一、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。重點(diǎn)聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域。

二、對(duì)零售藥店。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品進(jìn)銷(xiāo)存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

三、檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

根據(jù)上述《通知》，此次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過(guò)抽簽方式確定參檢和被檢省份。計(jì)劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)３１個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

檢查范圍為２０２１年１月１日－２０２２年１２月３１日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２３年度。

０２

不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)

檢查組撕開(kāi)“問(wèn)題口子”

飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的方式組織開(kāi)展，通過(guò)以上查下、交叉檢查的方式，有效規(guī)避“熟人社會(huì)”的監(jiān)管難題。

參加飛行檢查的檢查人員一般以醫(yī)保部門(mén)人員為主，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門(mén)委派人員參與，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息、財(cái)務(wù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。飛行檢查組內(nèi)一般要設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補(bǔ)充、互為印證。

近幾年，醫(yī)保飛行檢查的震懾力度不斷增強(qiáng)。

在國(guó)新辦今年６月舉行的加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管?chē)?guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹，近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局等部門(mén)持續(xù)組織開(kāi)展飛行檢查，累計(jì)派出國(guó)家飛行檢查組１８４組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)３８４家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)４３．５億元。

國(guó)家層面之外，各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)也常態(tài)化開(kāi)展飛檢工作。去年省級(jí)飛檢共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)２７５６家，處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)２４１３家，追回醫(yī)?；穑保梗竷|元，處行政罰款１．６億元，處違約金等１．５億元。

今年５月起，《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》開(kāi)始施行。《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強(qiáng)調(diào)了對(duì)違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開(kāi)“問(wèn)題口子”。

０３

３０個(gè)重點(diǎn)耗材，啟動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)

飛行檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的手段之一，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域的醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作也在進(jìn)行中。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝在前述會(huì)議中指出，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專(zhuān)項(xiàng)整治側(cè)重于線(xiàn)，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。去年通過(guò)飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實(shí)現(xiàn)了“點(diǎn)上突破”。今年，我們就把骨科作為專(zhuān)項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個(gè)骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局　最高人民檢察院　公安部　財(cái)政部　國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》，今年的專(zhuān)項(xiàng)整治工作到１２月底完成。

《通知》指出，對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專(zhuān)項(xiàng)檢查工作指南，開(kāi)展打擊欺詐騙保工作。各地要結(jié)合本地實(shí)際，全面開(kāi)展排查整治。對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過(guò)國(guó)家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

此外，要“聚焦重點(diǎn)藥品、耗材”?！锻ㄖ分赋觯\(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)　２０２２年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

２０２２年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材

０４

醫(yī)療反腐颶風(fēng)不停

當(dāng)前，騙保手段更趨隱蔽、更加“專(zhuān)業(yè)”，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織，監(jiān)管難度不斷加大。

自８月以來(lái)，醫(yī)療反腐疊加醫(yī)保飛檢，整治力度空前。

國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同教育部、公安部、審計(jì)署、國(guó)務(wù)院國(guó)資委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局、國(guó)家藥監(jiān)局等９部門(mén)共同啟動(dòng)了為期１年的全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作。

此次整治涵蓋醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)、流通、銷(xiāo)售、使用、報(bào)銷(xiāo)的全鏈條，以及醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)保基金等全領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域全覆蓋。在整治的重點(diǎn)上，聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位，尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租、“帶金銷(xiāo)售”、利益輸送等不法行為。

集中整治的內(nèi)容重點(diǎn)在六個(gè)方面：

一是醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門(mén)以權(quán)尋租；二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方面的“帶金銷(xiāo)售”；三是接受醫(yī)藥領(lǐng)域行政部門(mén)管理指導(dǎo)的社會(huì)組織利用工作便利牟取利益；四是涉及醫(yī)?；鹗褂玫挠嘘P(guān)問(wèn)題；五是醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的不法行為；六是醫(yī)務(wù)人員違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》。

全方位的醫(yī)藥領(lǐng)域整治之后，行業(yè)亦將迎來(lái)新氣象。

（文章來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)）

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