手術(shù)是體現(xiàn)綜合醫(yī)院能力的核心要素，通過建立有效的激勵(lì)導(dǎo)向，可促進(jìn)醫(yī)院在保證質(zhì)量和安全的前提下，逐步提升手術(shù)能力，帶動(dòng)醫(yī)院整體實(shí)力提升。

與此同時(shí)，手術(shù)涉及的醫(yī)療技術(shù)人員多，需要手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、病房護(hù)士等通力協(xié)作。那么，如何建立合理的手術(shù)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，得以體現(xiàn)不同團(tuán)隊(duì)成員的勞動(dòng)價(jià)值，激發(fā)工作熱情，促使大家朝著共同目標(biāo)邁進(jìn)？

需要明確的是，當(dāng)我們?cè)谡務(wù)撌中g(shù)激勵(lì)的時(shí)候，首先考慮的是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度與風(fēng)險(xiǎn)的適當(dāng)回報(bào)；其次，也必須把手術(shù)質(zhì)量與患者安全和整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效掛鉤；再者，要充分考慮參與手術(shù)協(xié)作的各利益相關(guān)團(tuán)隊(duì)，在各團(tuán)隊(duì)間的績(jī)效分配上，切勿陷入「零和博弈」?！甘中g(shù)的績(jī)效考核切勿采用簡(jiǎn)單的收支減結(jié)余的方式，而是要以人力資源投入為核心基礎(chǔ)，與物價(jià)指數(shù)、ＤＲＧ進(jìn)行接駁并進(jìn)行關(guān)聯(lián)調(diào)整?！顾拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬在接受健康界訪談時(shí)強(qiáng)調(diào)。

對(duì)于醫(yī)院發(fā)展　手術(shù)能力到底有多重要？　

根據(jù)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（２０２４版）》，醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)中，有５個(gè)指標(biāo)和手術(shù)直接相關(guān)，考核分值占比接近總分值的３０％?！∑渲校鲈夯颊呤中g(shù)占比具有統(tǒng)領(lǐng)全局的作用。　「手術(shù)與操作能力是醫(yī)院整體實(shí)力的一個(gè)重要體現(xiàn)或者中介變量，會(huì)傳遞影響醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、收支結(jié)余、患者滿意度等一系列指標(biāo)。」王曉冬對(duì)健康界分析。　此外，手術(shù)以及內(nèi)鏡、介入等領(lǐng)域新技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院發(fā)展起到了核心的帶動(dòng)作用，也對(duì)醫(yī)院管理提出新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院績(jī)效考核、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革等政策的推進(jìn)，也使得外科手術(shù)及內(nèi)科操作性領(lǐng)域愈發(fā)重要。

在此形勢(shì)下，王曉冬提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注通過設(shè)置合理績(jī)效機(jī)制，激勵(lì)手術(shù)能力與質(zhì)量的提高，「這一點(diǎn)要作為整個(gè)激勵(lì)管理體系的核心和首要順位」?！?/p>

那么，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手術(shù)激勵(lì)時(shí)，究竟該怎么做？　

考慮勞動(dòng)強(qiáng)度與風(fēng)險(xiǎn)的　適當(dāng)回報(bào)　

在談?wù)撌中g(shù)激勵(lì)的時(shí)候，首先考慮的是勞動(dòng)強(qiáng)度與風(fēng)險(xiǎn)的適當(dāng)回報(bào)?！?/p>

在傳統(tǒng)的以「收支結(jié)余獎(jiǎng)」為主的績(jī)效考核分配方法下，醫(yī)院將手術(shù)費(fèi)提取一定比例充當(dāng)收入并扣減支出，作為手術(shù)室最終獎(jiǎng)金核算的方式，使得手術(shù)績(jī)效考核與醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值脫節(jié)，績(jī)效獎(jiǎng)金分配出現(xiàn)不公平、不合理，導(dǎo)致預(yù)設(shè)激勵(lì)目標(biāo)與行為導(dǎo)向的嚴(yán)重偏差?！?/p>

「這是一種以財(cái)務(wù)結(jié)果代替績(jī)效考核的方式」　，王曉冬解釋道，因?yàn)榧幢闶峭瑯拥氖中g(shù)物價(jià)，在普外科、骨科、燒傷科等不同科室，其手術(shù)內(nèi)涵和風(fēng)險(xiǎn)也可能存在較大差異，僅憑物價(jià)水平很難體現(xiàn)出專業(yè)差異?！?/p>

且物價(jià)除了表達(dá)人力資源消耗外，還涵蓋了非人力資源的消耗。在收支結(jié)余的模式下，由于存在成本計(jì)量與確認(rèn)，特別是固定成本的問題，在績(jī)效獎(jiǎng)金和工作量之間，存在一定的非相關(guān)性。在考核人的績(jī)效時(shí)，很難說涵蓋了非人力資源消耗的物價(jià)是完全合理的?！?/p>

而從手術(shù)醫(yī)生角度而言，手術(shù)量多的月份，由于分?jǐn)偟某杀靖?，可能使得醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金比手術(shù)量少的時(shí)候還要低，顯然是不合理的?！敢虼耍咽中g(shù)的績(jī)效考核繼續(xù)放在收減支體系里，已經(jīng)完全不能適應(yīng)新階段的變化。」他強(qiáng)調(diào)?！?/p>

如今，不少醫(yī)院采用ＲＢＲＶＳ作為績(jī)效考核的主要方式。在ＲＢＲＶＳ理論和國(guó)外實(shí)踐中，績(jī)效考核是基于該項(xiàng)醫(yī)療行為的相關(guān)資源消耗，以勞動(dòng)價(jià)值、執(zhí)業(yè)成本、操作風(fēng)險(xiǎn)等為基礎(chǔ)，這就讓工作量科學(xué)測(cè)算有據(jù)可依，且有效保證了績(jī)效結(jié)果的公平性。　

王曉冬提醒，由于ＲＢＲＶＳ考核并包含保險(xiǎn)及執(zhí)業(yè)成本，在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施手術(shù)考核時(shí)，不能一味照搬美國(guó)或我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的手術(shù)分值。作為績(jī)效管理而言，關(guān)鍵是能夠聚焦人力資源投入，包括醫(yī)務(wù)人員在工作中面臨的壓力場(chǎng)景，考慮到手術(shù)醫(yī)生醫(yī)師以及協(xié)同團(tuán)隊(duì)在手術(shù)工作中投入的精力、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

與此同時(shí)，手術(shù)績(jī)效也要和物價(jià)、ＤＲＧ進(jìn)行接駁和關(guān)聯(lián)調(diào)整?！　肝覀儾幌Ｍ中g(shù)分值越高，ＤＲＧ的病種權(quán)重相對(duì)還低，也不希望整個(gè)分值體系和物價(jià)形成一個(gè)剪刀差的區(qū)別?！埂∷硎荆m然物價(jià)水平不是最精確的手術(shù)評(píng)價(jià)體系，但績(jī)效分配還是要適當(dāng)尊重物價(jià)的權(quán)威性?！?/p>

而要形成一個(gè)相對(duì)適宜的手術(shù)績(jī)效分配機(jī)制，可以通過手術(shù)分值設(shè)定的方式，從而激勵(lì)質(zhì)和量?！?/p>

至于各類手術(shù)分值的設(shè)定，各家醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自己的戰(zhàn)略定位和發(fā)展階段制定，充分考慮各個(gè)外科和操作性內(nèi)科的戰(zhàn)略地位設(shè)置，一科一策進(jìn)行制定，不能照搬別家醫(yī)院的手術(shù)分值。

要和手術(shù)質(zhì)量與患者安全掛鉤　

其次，談?wù)撌中g(shù)激勵(lì)，也必須把手術(shù)質(zhì)量與患者安全和整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效相掛鉤。

在激勵(lì)量的提升的同時(shí)，也要格外關(guān)注核心質(zhì)量指標(biāo)，比如手術(shù)并發(fā)癥的降低，以及「國(guó)考」指標(biāo)里面沒有提到的「降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率」等指標(biāo)，都是非常重要的質(zhì)量管控機(jī)制。

王曉冬指出，手術(shù)占比作為服務(wù)能力指標(biāo)，會(huì)受到很多因素的影響，這樣的指標(biāo)在應(yīng)用的時(shí)候，建議不要用在短周期的考核，而是用于至少三個(gè)月或半年甚至一年的長(zhǎng)周期考核，才能更好地發(fā)揮其正向?qū)蜃饔谩?/p>

「激勵(lì)和限制兩個(gè)手段都要用，才不會(huì)在激勵(lì)的過程中使得醫(yī)務(wù)人員為了沖量，一些基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量或者患者安全得不到保障。」他表示，如果出現(xiàn)了低容忍的負(fù)性指標(biāo)，不論手術(shù)做得再多，也要給予非常強(qiáng)度負(fù)向的約束。

績(jī)效獎(jiǎng)金、激勵(lì)機(jī)制要有，但是僅有這些不夠?！敢惨紤]外科醫(yī)生的職業(yè)心理特征和職業(yè)期望」，他指出，因?yàn)橥饪漆t(yī)生的成長(zhǎng)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，在臺(tái)上的每一分鐘，都要面臨非常多的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，因此自我認(rèn)同度需求、職業(yè)期望很重要。

一個(gè)經(jīng)典的管理學(xué)模型中，激勵(lì)的四要素包括：能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)、行動(dòng)。

運(yùn)用到如何激勵(lì)醫(yī)生愿意去做手術(shù)上，一是醫(yī)生要具備相應(yīng)的能力，二是醫(yī)院給醫(yī)生提供施展的機(jī)會(huì)。

具備這兩個(gè)條件后，最后才是實(shí)施激勵(lì)幫助醫(yī)師創(chuàng)造動(dòng)機(jī)。給予管理導(dǎo)向后，醫(yī)師內(nèi)心才真正愿意去做。

也就是說，手術(shù)不是激勵(lì)起來的，而是通過培養(yǎng)提升醫(yī)生個(gè)人能力，通過建立合理的資源配置機(jī)制，讓他們獲得上臺(tái)機(jī)會(huì)，再采取適宜的管理措施，讓他們產(chǎn)生愿意做的心理動(dòng)機(jī)，最后才有意愿往高精尖技術(shù)的方向突破的行為。

王曉冬呼吁各位主抓績(jī)效的醫(yī)院管理者、績(jī)效辦主任們，應(yīng)當(dāng)多到手術(shù)室里走一走，多和外科醫(yī)生進(jìn)行非工作場(chǎng)景的交流，從而更好地改進(jìn)手術(shù)績(jī)效方案。

團(tuán)隊(duì)間切勿陷入「零和博弈」　

最后，在談?wù)撌中g(shù)激勵(lì)的時(shí)候，也要充分考慮參與手術(shù)協(xié)作的各利益相關(guān)團(tuán)隊(duì)?！?/p>

手術(shù)室、日間手術(shù)中心都是平臺(tái)科室，如果將它們比作機(jī)場(chǎng)，醫(yī)生來做手術(shù)就像飛機(jī)起飛降落，各團(tuán)隊(duì)之間需要緊密協(xié)作。王曉冬指出，至于各團(tuán)隊(duì)之間的績(jī)效分配，不應(yīng)當(dāng)糾結(jié)于臨床科室、麻醉手術(shù)科分別提多少錢，不然容易陷入「零和博弈」。

對(duì)于麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)績(jī)效的二次分配，也應(yīng)該以投入的精力、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，再輔以職稱與崗位等進(jìn)行考核，此外，還應(yīng)包括所承擔(dān)的教學(xué)、質(zhì)控、管理等工作。

王曉冬分析，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)難度存在一定的相關(guān)，手術(shù)臺(tái)次也應(yīng)當(dāng)納入績(jī)效考核中，因?yàn)榻优_(tái)準(zhǔn)備有一定的基礎(chǔ)工作，也會(huì)顯著產(chǎn)生工作量。

任何一個(gè)績(jī)效考核，即便把分值設(shè)定得很好，都很難做到絕對(duì)科學(xué)，然而相對(duì)科學(xué)地體現(xiàn)導(dǎo)向，對(duì)于做好手術(shù)激勵(lì)非常重要。

王曉冬強(qiáng)調(diào)，「在此過程中，一定要避免用財(cái)務(wù)思維來左右手術(shù)績(jī)效管理，比如按照手術(shù)費(fèi)來切分各團(tuán)隊(duì)在手術(shù)工作中的績(jī)效獎(jiǎng)金?！?/p>

「績(jī)效管理不是獎(jiǎng)金管理，最終要體現(xiàn)管理意圖和導(dǎo)向?！顾硎?，要將現(xiàn)有績(jī)效薪酬方案與政策導(dǎo)向、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，做到多維度、全方位考評(píng)，最終才能促進(jìn)醫(yī)院和科室的全面發(fā)展。

(文章來源于健康界)