９月２３日，國(guó)家醫(yī)保局宣布：針對(duì)近期網(wǎng)上舉報(bào)的無錫虹橋醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題，國(guó)家醫(yī)保局派出飛行檢查組，于今日上午進(jìn)駐該院開展專項(xiàng)飛行檢查。

早在今年４月，國(guó)家飛檢文件《關(guān)于開展２０２４年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》發(fā)布，其中便強(qiáng)調(diào)：國(guó)家醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要或舉報(bào)線索、大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)等，直接確定被檢機(jī)構(gòu)。

此次國(guó)家飛檢組空降無錫虹橋醫(yī)院調(diào)查，顯然就是這種情況。

據(jù)悉，無錫虹橋醫(yī)院成為目標(biāo)，是因?yàn)橛嗅t(yī)生反映該院出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”。

＊以下部分?jǐn)?shù)據(jù)來源網(wǎng)絡(luò)，僅供參考

事件經(jīng)過：９月２１日，媒體報(bào)道無錫市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無錫虹橋醫(yī)院涉嫌騙保。９月２２日，無錫市醫(yī)保局凌晨發(fā)布公告回應(yīng)，已根據(jù)舉報(bào)線索受理調(diào)查、初步查實(shí)，并于８月３０日行政立案；目前正會(huì)同公安、衛(wèi)健等部門進(jìn)行全面徹查，將依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。９月２３日，國(guó)家飛行檢查組進(jìn)駐醫(yī)院。

涉嫌問題：１、涉嫌偽造病歷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)２、多名患者和他人影像高度相似３、１分鐘內(nèi)做２次核磁共振檢查４、影像與診斷左右方向?qū)?yīng)錯(cuò)誤……

隨著國(guó)家飛行檢查組的迅速出擊，相信背后的“貓膩”很快就會(huì)無處遁形。

另外，此次目標(biāo)的也不單是無錫虹橋醫(yī)院１家。國(guó)家醫(yī)保局還將指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局，派出２０個(gè)檢查組進(jìn)駐無錫市下轄所有區(qū)縣，對(duì)１００多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全面檢查。對(duì)欺詐騙保問題，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從嚴(yán)從重懲處。

這話放到今年來看，顯然不是說說而已。

被檢醫(yī)院超五年總和！多家大三甲被開天價(jià)罰單

９月１０日，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝在國(guó)新辦舉行的發(fā)布會(huì)上表示，截至目前，一共檢查了３０個(gè)省份的４３２家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，預(yù)計(jì)今年全年檢查機(jī)構(gòu)的數(shù)量將超過過去５年的總和，擴(kuò)面相對(duì)較多。

在范圍空前的檢查下，大批醫(yī)院違規(guī)行為被一一揪出，其中還不乏知名大三甲被處以天價(jià)罰款、暫停相關(guān)服務(wù)等。

８月１日，江西萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局通報(bào)７起違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐Ｆ渲?，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院被查實(shí)存在重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，被罰款近１６７萬元。

７月２２日，濟(jì)南市醫(yī)保局針對(duì)濟(jì)南市人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，對(duì)其作出行政處罰。

處罰內(nèi)容包括：約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；罰款７４７５４６９．４０元；責(zé)令該單位暫停相關(guān)責(zé)任部門１０個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

大批醫(yī)院的教訓(xùn)在前，大家更不能掉以輕心。眼下全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保基金整治行動(dòng)正在緊鑼密鼓地落地，手段和招式便頻頻翻新升級(jí)。

大數(shù)據(jù)＋第三方機(jī)構(gòu)下場(chǎng)，全國(guó)嚴(yán)查持續(xù)深入！

８月２０日，北京市通州區(qū)醫(yī)保局?jǐn)M聘用第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開展基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。

檢查范圍包括：

轄區(qū)內(nèi)１００家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自２０２３年７月１日起至２０２４年６月３０日，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

８月２８日，英德市醫(yī)保局發(fā)布公告，明確由第三方機(jī)構(gòu)安排專業(yè)人員（醫(yī)療、審計(jì)、財(cái)務(wù)、信息等）與醫(yī)保局工作人員組成檢查組，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查工作。利用第三方數(shù)據(jù)分析能力、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，更深層次更廣范圍發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

據(jù)聯(lián)盟菌不完全統(tǒng)計(jì)，今年以來，包括貴州省、山東省、江蘇徐州市、四川綿陽市、安徽黃山和蕪湖市、陜西安康市、山西太原市、西藏昌都市、新疆烏魯木齊市、廣東中山市等大批地方紛紛選擇引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與檢查。

除此之外，大數(shù)據(jù)監(jiān)管同樣也被運(yùn)用得淋漓盡致。

如山東省提出：今年將在１６市全面部署應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)。

這一招的威力有多大呢？據(jù)官方披露，２３年僅通過對(duì)“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實(shí)并追回醫(yī)保資金３億余元。

今年５月，國(guó)家飛檢組檢查河南鄭州市、周口市前，便運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型對(duì)兩地醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)。隨后，兩家醫(yī)院在飛檢中均被查出存在虛假住院、偽造檢查報(bào)告等多項(xiàng)騙保行為。

無疑，隨著大數(shù)據(jù)監(jiān)管和第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)不斷加入，正加速推動(dòng)嚴(yán)查深入至醫(yī)療系統(tǒng)骨髓，任何違規(guī)行為都將無處可藏。

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