國家醫(yī)療保障局副局長李滔在９月１０日舉行的國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會上表示，近期，國家醫(yī)保局聚焦醫(yī)療機構(gòu)反映的分組方案不夠精細(xì)、群眾反映住院天數(shù)受限等問題，出臺了《按按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費２．０版分組方案》，著重明確了特例單議等多項新的工作機制。

比如在特例單議方面，對患者因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用比較多、病情復(fù)雜的危重癥等特殊病例，明確了醫(yī)療機構(gòu)可以自主申報、一例一議，醫(yī)保部門重新審核，和醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)商調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時也免除高額醫(yī)療費用患者看病就醫(yī)的后顧之憂。

特例單議制度不是２．０版分組方案的新規(guī)定。早在ＤＲＧ／ＤＩＰ試點階段，國家醫(yī)保局發(fā)布的技術(shù)規(guī)范中，就專門對特例單議進(jìn)行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應(yīng)工作機制。國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟曾在相關(guān)新聞發(fā)布會上表示，由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。這次（發(fā)布２．０版分組方案時）專門強調(diào)特例單議機制，目的是讓更多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會用也能用好特例單議。

雖然以往的技術(shù)規(guī)范已經(jīng)提出了特例單議機制，但各地的申請條件、評議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。隨著２．０版分組方案ｄｅ１發(fā)布，國家醫(yī)保局提出，特例單議數(shù)量原則上不超過ＤＲＧ出院總病例的５％或ＤＩＰ出院總病例的５‰。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇曾就此表示，這個數(shù)量應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)的實際需求。王國棟也表示，實際在很多地方１％都用不到。

各地也紛紛響應(yīng)，如廣州市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化按病種分值付費特例單議機制的通知》，將特例單議病例申請數(shù)量由不超過各定點醫(yī)療機構(gòu)年度按病種分值付費人次的１‰提高至５‰。

值得注意的是，有地方已在探索細(xì)化特例單議病例比例。如以醫(yī)改聞名全國的江蘇省宿遷市，按照醫(yī)院等級和實際需求，宿遷市一二三級定點醫(yī)療機構(gòu)特例單議申報比例原則上為納入ＤＩＰ結(jié)算總病例數(shù)的１‰、２‰、３‰?？紤]到大型綜合醫(yī)院處理的病情復(fù)雜程度較高，對于綜合醫(yī)院ＣＭＩ值（病例組合指數(shù)）高于同等級平均水平的申報比例提高１個千分點。２０２４年上半年，宿遷市一二三級醫(yī)院申報數(shù)量分別為２３例、３４７例、５７３例。

據(jù)《ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的支持政策：典型經(jīng)驗與優(yōu)化路徑》一文梳理，目前，各地特病單議ＤＲＧ病種分類機制大致可分為四種：

一是金華等地，將高倍率、低倍率以及非穩(wěn)定組病例或無法入組病例均納入特病單議范圍；

二是北京、六安等地，將極值病例、異常入組病例以及特殊情況病例納入特病單議范圍；

三是南京等地，將高倍率、低倍率病例納入特病單議范圍；

四是保山、杭州、臨滄等地，僅將費用極高病例納入特病單議范圍。

特病單議ＤＩＰ病種分類機制大致可分為三種：

一是文山等地，將醫(yī)療費用異常高值病例納入特病單議范圍；

二是宜昌等地，將費用偏差病例、離散程度較高病例及不能入組病例均納入特病單議范圍；

三是寧德、上海等地，將費用超高病例、住院時間超長病例、急診入院的危急癥搶救病例以及使用新技術(shù)的病例等納入特病單議范圍。

值得注意的是，２．０版分組方案發(fā)布后，廣州市擴(kuò)大特例單議病例范圍，將多學(xué)科聯(lián)合診療以及運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、廣州市創(chuàng)新藥械產(chǎn)品、「港澳藥械通」產(chǎn)品等病例納入特例單議病例范圍。

在特病單議病種遴選辦法上，ＤＩＰ付費下的辦法有：按醫(yī)療總費用遴選，按住院天數(shù)遴選，按是否為急診入院的危急癥搶救患者遴選，按是否為因病情復(fù)雜而轉(zhuǎn)科治療的患者遴選。ＤＲＧ付費下主要有兩種辦法：一是與基準(zhǔn)點數(shù)掛鉤，將病例分為高倍率病例、低倍率病例等；二是與醫(yī)療總費用掛鉤，根據(jù)實際情況將極值費用納入特例單議。

圖源：《ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的支持政策：典型經(jīng)驗與優(yōu)化路徑》．《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》

本文就特例單議機制談下個人看法，不當(dāng)之處敬請評論指正。

為何醫(yī)療機構(gòu)不敢、不愿申報

特例單議

以下是某市某年度各醫(yī)療機構(gòu)上半年特病單議最大可上報病例數(shù)及上報病例條數(shù)部分截圖：

從上圖可以看出，該市醫(yī)保局依據(jù)當(dāng)?shù)靥夭巫h規(guī)程，由轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)上報的上半年住院病例數(shù)來設(shè)定特病單議病例最大可上報病例數(shù)，即：醫(yī)療機構(gòu)只要在該評審周期內(nèi)按照特病單議申報規(guī)則（不超過最大可上報病例數(shù)），就可按正常渠道進(jìn)行申報。

遺憾的是，上圖中竟有不止一家醫(yī)療機構(gòu)放棄申報。這些放棄申報的醫(yī)療機構(gòu)難道真的是沒有虧損，不需要進(jìn)行特病單議申報嗎？筆者認(rèn)為并不盡然。

上圖可以看出：有的醫(yī)療機構(gòu)雖參加申報，但上報條數(shù)與最大上報病例數(shù)也有一定差距，最大上報條數(shù)差達(dá)８５條。按理說，醫(yī)療機構(gòu)參加特病單議病例申報，經(jīng)專家審核后在年終清算時會增加醫(yī)保支付金額，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)抓住申報的良機，不浪費每一個申報名額。

但醫(yī)療機構(gòu)為何寧肯放棄、寧可虧損也不愿意參加申報？據(jù)了解，某?。玻埃玻衬旮麽t(yī)療機構(gòu)特病單議申報率僅為１．１９％，足以說明醫(yī)療機構(gòu)因諸多原因?qū)е虏桓?、不愿申報。筆者認(rèn)為可能存在以下６條主要原因：

①　申報比例不達(dá)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期

如今，「沒錢治在家拖、有大病才看病」的舊風(fēng)氣已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)換為「有了病就要看、注重生活質(zhì)量」。目前各地醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)院特病單議病例申報比例在１－３％之間，難以滿足醫(yī)療機構(gòu)的需求。

②　申報流程繁瑣

特例單議申報材料主要包括：

（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)計劃書、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）。

（二）出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項檢查報告單（含超聲報告單、Ｘ光報告單、ＣＴ報告單、ＭＲＩ報告單、核醫(yī)學(xué)報告單、心電圖報告單、病理報告單、各種腔鏡報告單）。

（三）化驗單、輸血單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）。

（四）收費明細(xì)清單。

（五）其他材料。

目前多地醫(yī)保局在單議時采取線下審核，醫(yī)保局組織專家在規(guī)定時間內(nèi)對各醫(yī)療機構(gòu)參加評審的病例進(jìn)行審核，此舉存在多項弊端：醫(yī)療機構(gòu)需將紙質(zhì)病例、評審表、費用匯總單、醫(yī)保結(jié)算清單一并送至評審地點，不但增加醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致當(dāng)大量參評材料送至評審地點，有時還會出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)錯拿病例現(xiàn)象發(fā)生，或者某病例因醫(yī)保其他審核未結(jié)束而無法參加本次單議評審。審核結(jié)束，醫(yī)療機構(gòu)還要再去醫(yī)保局取回病例，無形中給醫(yī)療機構(gòu)帶來了不必要的麻煩。

國家醫(yī)保局要求地方醫(yī)保部門定期組織臨床專家進(jìn)行審核評議，定期對審核情況進(jìn)行公告，通過將比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。無錫市醫(yī)療保障基金管理中心黨總支書記、主任、國家ＤＲＧ付費技術(shù)指導(dǎo)組成員魏小雷曾分享「無錫經(jīng)驗」：在特例單議方面，無錫運用大數(shù)據(jù)進(jìn)行月度篩選，將實際醫(yī)療費用和醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)之間差異大的稱之為極值病例，無需通過醫(yī)院申報就可直接進(jìn)入到專家評審過程，大大減輕了醫(yī)療機構(gòu)申報的工作量。

江蘇省淮安市則以數(shù)智平臺賦能特例單議，全流程線上評審模式，不需要實地抽調(diào)病案、邀請專家線下評審，免去路途、場地成本；不需要在規(guī)定的時間集中評審，解決了專家現(xiàn)場評審集中時間難以統(tǒng)一的問題，節(jié)約了時間成本；不需要醫(yī)療機構(gòu)攜帶病歷至現(xiàn)場，免除了病歷出院的麻煩和風(fēng)險，也節(jié)約了跑腿成本。線上評審全程無紙質(zhì)材料、無費用開支、不耽擱時間，提升了辦事效率，還規(guī)避了主觀影響，全程系統(tǒng)留痕、可追溯，方便調(diào)閱和使用。

湖南省醫(yī)保辦今年下發(fā)的《關(guān)于落實按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（湘醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕６號）提出，在保證審核評議科學(xué)性的前提下，可以靈活采取線上直接審核、縣區(qū)交叉審核、協(xié)（學(xué)）會協(xié)助審核、分學(xué)科抽選專家審核等方式，提高審核評議效率。

③　審核專家抽取不透明

雖然各地醫(yī)保局都讓每家醫(yī)療機構(gòu)申報了醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)專家，但參加審核的專家抽取并不透明，有的專家一次也未抽到參加評審。有的地方為了體現(xiàn)公平，按照學(xué)科抽取專家，此舉導(dǎo)致二級綜合醫(yī)療機構(gòu)的專家抽中幾率少之又少。

④　單議評審后結(jié)果通報給醫(yī)療機構(gòu)的時間滯后

醫(yī)療機構(gòu)希望不斷從單議評審中獲取成功經(jīng)驗及進(jìn)一步規(guī)范診療行為，但單議評審結(jié)束后，醫(yī)保局單議結(jié)果通報給醫(yī)療機構(gòu)時間往往滯后，這也是導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不愿參加單議的一個原因。

⑤　參加單議病例通過率不達(dá)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期

如上圖所示，某醫(yī)療機構(gòu)某年度參加特病單議審核通過率為８８．８９％，特病單議審核通過率不達(dá)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期也是醫(yī)療機構(gòu)不愿參加申報的一大因素。據(jù)了解，某?。玻埃玻衬晏夭巫h審核通過率不達(dá)７０％。

相比之下，王國棟曾舉例稱，天津市２０２３年ＤＲＧ申請?zhí)乩龁巫h通過率大概是９２％，ＤＩＰ通過率達(dá)９９％。通過率高的并不止天津一個地方，２０２４年上半年，宿遷市申報特例單議病例９４３例，通過９０７例，通過率９６％，涉及醫(yī)療總費用８５５７．４８萬元，通過此機制多支付醫(yī)院１１３２．４７萬元。

但官方并未提及過國內(nèi)其他地區(qū)特例單議通過率的最低百分比。筆者認(rèn)為，倘若醫(yī)療機構(gòu)參加單議評審?fù)ㄟ^率低、甚至還會出現(xiàn)因參加單議評審不但沒通過、還要面臨評審中醫(yī)保局又發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在諸如超限用藥、不合理收費等問題，從而對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行處罰的窘境。

醫(yī)療機構(gòu)參加單議的目的是為了在年終清算時增加醫(yī)保支付，但遇評審結(jié)果不盡人意時，醫(yī)療機構(gòu)就會產(chǎn)生「不參加單議頂多虧損、醫(yī)保局不會罰錢、一參加單議就被扣錢」的主觀想法，有些醫(yī)療機構(gòu)索性就此放棄申報。

⑥　單議病例審核成功后，年終清算結(jié)果醫(yī)保支付金額不達(dá)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期

由上圖可以看出，上述醫(yī)療機構(gòu)參加特病單議成功后，年終清算結(jié)果雖然增加醫(yī)保支付金額１６．５萬元，但該醫(yī)療機構(gòu)仍存在這些病例與按項目付費支付差５．８萬元。ＤＲＧ／ＤＩＰ付費后，醫(yī)療機構(gòu)與患者的結(jié)算方式不變，醫(yī)療機構(gòu)已墊付給患者醫(yī)保金額２６萬元，但ＤＲＧ年終清算后，這些病例共計支付給醫(yī)療機構(gòu)２０．２萬元，醫(yī)保支付差額５．８萬元。繁瑣的單議流程與未達(dá)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期疊加，無形中降低了醫(yī)療機構(gòu)的申報熱情。