當(dāng)前，越來(lái)越多醫(yī)院正打破單科診療模式，從細(xì)分專業(yè)走向資源整合，「自帶」打破?？票趬緦傩缘模停模阅Ｊ剑殉蔀榇髣?shì)所趨。然而，ＭＤＴ實(shí)踐知易行難。作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需多方參與方可推動(dòng)。健康界特別策劃「管理創(chuàng)新引領(lǐng)腫瘤ＭＤＴ發(fā)展」系列報(bào)道，探討共性話題、發(fā)掘典型案例、傳播有益觀點(diǎn)，見(jiàn)證和助力腫瘤規(guī)范化診療水平提升，此為第六篇。

２０２３年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總診療人次達(dá)到了９５．５億人次，相較于２０２２年增加了１１．３億人次，增長(zhǎng)率為１３．５％。診療人次的攀升，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療模式提出了更高的要求。

一方面，醫(yī)師之間的分工越來(lái)越精細(xì)，亞?？瓢l(fā)展迅速；一方面，規(guī)模越大、學(xué)術(shù)水平越高的醫(yī)院，學(xué)科劃分越細(xì)?；颊咄当疾ㄓ诟骺剖抑g，只為求一個(gè)考慮更全面更個(gè)性化的診療方案，傳統(tǒng)門診醫(yī)療模式面臨困境。

從病情角度看，復(fù)雜病例日趨增多，社會(huì)老齡化趨勢(shì)，患者也呈現(xiàn)出高齡多、合并癥多的特點(diǎn)，診治中也越來(lái)越需要多個(gè)學(xué)科的共同參與，多學(xué)科協(xié)作診療模式（ＭＤＴ）的重要性逐漸在業(yè)界成為共識(shí)。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春早在十幾年前進(jìn)行ＭＤＴ課題研究時(shí)就曾感嘆，「現(xiàn)在，一個(gè)患者偶爾得到ＭＤＴ是幸運(yùn)的；未來(lái)，應(yīng)該做到一個(gè)患者沒(méi)有得到ＭＤＴ是不公平的?！?/p>

歷年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生主管部門也對(duì)ＭＤＴ提出了一系列的政策要求。２０１３年起，全國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展ＭＤＴ模式試點(diǎn)，但能持之以恒、堅(jiān)持至今并形成固定模式的不多。患者付費(fèi)意愿、各科室績(jī)效分配、診療效率、療效評(píng)估等諸多因素都會(huì)影響該模式的推廣普及。隨著醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平和智慧服務(wù)等級(jí)的提升，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始用信息系統(tǒng)逐步解決ＭＤＴ模式推廣的難題。

健康界以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（下稱：上海仁濟(jì)醫(yī)院）作為ＭＤＴ建設(shè)的案例，來(lái)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推廣ＭＤＴ過(guò)程中的難點(diǎn)與成效。上海仁濟(jì)醫(yī)院在全國(guó)率先成立ＭＤＴ專家委員會(huì)，是國(guó)家衛(wèi)生健康委四家ＭＤＴ示范單位之一。本文將從實(shí)踐過(guò)程及難點(diǎn)、實(shí)踐成果及對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)影響、未來(lái)展望等三個(gè)方面進(jìn)行討論。

實(shí)踐過(guò)程及難點(diǎn)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)江燕向健康界表示，２０１３年，和當(dāng)時(shí)多數(shù)醫(yī)院一樣，該院開(kāi)始對(duì)ＭＤＴ形式進(jìn)行探索，２０１６年上海仁濟(jì)醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行ＭＤＴ信息化建設(shè)。首次實(shí)現(xiàn)了多系統(tǒng)信息的整合與展示，相關(guān)成果申請(qǐng)了國(guó)家軟件著作權(quán)。

即使有了一個(gè)好的開(kāi)始，在推廣過(guò)程中，仍然存在著大量需改進(jìn)完善的需求，這些年來(lái)，系統(tǒng)邊用邊更新，逐漸成為了臨床離不開(kāi)的工具，也助力了ＭＤＴ模式的推廣。

從當(dāng)初確定ＭＤＴ組織架構(gòu)、人員配備、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、結(jié)果考核指標(biāo)，到后續(xù)打通各信息節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)患者全流程數(shù)據(jù)梳理與展示，真正實(shí)現(xiàn)ＭＤＴ患者時(shí)間軸、ＭＤＴ駕駛艙、ＭＤＴ隨訪系統(tǒng)的搭建，再到實(shí)體化腫瘤中心，每一步都不易。

江燕稱，從技術(shù)角度看，最大的挑戰(zhàn)來(lái)自于信息的整合和分發(fā)，討論前要匯聚病歷、病理、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)，梳理出患者的診療時(shí)間線，討論后要跟蹤執(zhí)行效果，整合后續(xù)的診療數(shù)據(jù)，反饋病情進(jìn)展等；從組織的角度看，也有一個(gè)多學(xué)科合作的過(guò)程，臨床、醫(yī)政、病案、信息等多個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)力，才能及時(shí)解決推進(jìn)過(guò)程中的問(wèn)題。

實(shí)踐剖析及對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)有何影響？

１、組織框架、三定原則、經(jīng)費(fèi)支持、人員配備、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)

通過(guò)不斷的磨合，上海仁濟(jì)醫(yī)院ＭＤＴ工作的組織框架形成了以專家委員會(huì)為引領(lǐng)負(fù)責(zé)ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)的評(píng)審，醫(yī)務(wù)部門組織協(xié)調(diào)，ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者全流程診療的體系。

醫(yī)院以病種為單位構(gòu)建ＭＤＴ項(xiàng)目，每個(gè)ＭＤＴ項(xiàng)目開(kāi)展前都會(huì)「打擂臺(tái)」，即經(jīng)過(guò)院內(nèi)專業(yè)醫(yī)師遴選－－團(tuán)隊(duì)申報(bào)－－醫(yī)務(wù)部門審查－－專家委員會(huì)評(píng)審等一系列環(huán)節(jié)，以確保日后診療過(guò)程的規(guī)范和質(zhì)量。

江燕進(jìn)一步解釋，主要通過(guò)上述審核環(huán)節(jié)，讓ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)成員都能清晰地了解這種模式的目標(biāo)意義，明晰醫(yī)院對(duì)團(tuán)隊(duì)診療工作的期望以及自己在團(tuán)隊(duì)中應(yīng)起到的作用。每年，醫(yī)務(wù)部門還會(huì)對(duì)每個(gè)項(xiàng)目的診療質(zhì)量、討論意見(jiàn)的執(zhí)行情況以及患者療效等進(jìn)行考核和反饋。

醫(yī)院對(duì)于團(tuán)隊(duì)的要求是門診「三固定」，即固定?？瞥蓡T、固定地點(diǎn)、固定時(shí)間，因團(tuán)隊(duì)成員大多是各科室的骨干專家，正常工作時(shí)間內(nèi)很難聚齊，所以ＭＤＴ門診討論會(huì)通常都定在清晨７點(diǎn)或周末。

為彌補(bǔ)專家們?cè)谡９ぷ鲿r(shí)間外的付出，ＭＤＴ模式推廣早期，醫(yī)院為團(tuán)隊(duì)提供了少量經(jīng)費(fèi)作為補(bǔ)助，但隨著ＭＤＴ模式給患者的臨床獲益逐步顯現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)成員在討論中專業(yè)知識(shí)拓展量的增加，經(jīng)費(fèi)早已不是團(tuán)隊(duì)成員考慮的因素。

醫(yī)院要求每個(gè)ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)由一位院內(nèi)學(xué)術(shù)權(quán)威作為團(tuán)隊(duì)召集人，成員均由副高級(jí)以上的醫(yī)師組成，包含內(nèi)科、外科、病理、影像、介入、放療等學(xué)科，基本囊獲了該疾病診療過(guò)程中涉及的所有科室專家，并由高年資的主治醫(yī)師作為協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)患者臨床資料的梳理，輔之以專職秘書，協(xié)助資料的收集和錄入、溝通患者及后續(xù)隨訪等工作。不僅僅是患者，參與其中的每個(gè)成員都能通過(guò)ＭＤＴ討論獲益，如今，每個(gè)討論會(huì)都吸引著大量相關(guān)科室的年輕醫(yī)師旁聽(tīng)，原本寬敞的會(huì)議室常常被擠得滿滿當(dāng)當(dāng)。

為全面評(píng)價(jià)ＭＤＴ模式成效，醫(yī)務(wù)部門設(shè)計(jì)了一系列績(jī)效指標(biāo)，分別從診療量、初診量、復(fù)雜疑難病例數(shù)和討論意見(jiàn)執(zhí)行情況等方面進(jìn)行分析，并以此設(shè)立了團(tuán)隊(duì)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

２、搭建生成ＭＤＴ患者時(shí)間軸、ＭＤＴ駕駛艙

上海仁濟(jì)醫(yī)院從ＭＤＴ診療患者著手，建立了「全生命周期」管理模式。每一位患者從其預(yù)約ＭＤＴ門診的那一刻，便進(jìn)入了「全生命周期」管理體系。信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)梳理出該患者全部診療過(guò)程。

在這一「時(shí)間軸」上，患者前期的檢查結(jié)果、采取了什么治療措施、具體拿到的處方藥物都以時(shí)間軸的形式清晰展現(xiàn)。專家們據(jù)此討論出的診療意見(jiàn)也會(huì)及時(shí)輸入系統(tǒng)，反饋給后續(xù)各執(zhí)行科室。

以往，ＭＤＴ只是一個(gè)孤立的診療節(jié)點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)只能通過(guò)成員的反饋才能獲知患者的后續(xù)診療情況；如今，ＭＤＴ是該患者診療流程上的一個(gè)環(huán)，一端扣著既往的病情發(fā)展，另一端扣著全團(tuán)隊(duì)后續(xù)的努力。

江燕介紹，為保證會(huì)議討論意見(jiàn)的執(zhí)行力，醫(yī)院在各腫瘤ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上成立了腫瘤中心，配備的ＭＤＴ專職秘書，集中成立隨訪團(tuán)隊(duì)，從ＭＤＴ患者入手加強(qiáng)患者診后的隨訪跟蹤。

與此同時(shí)，隨訪團(tuán)隊(duì)會(huì)定期查看患者后續(xù)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)診療意見(jiàn)沒(méi)有完全執(zhí)行時(shí)，會(huì)及時(shí)聯(lián)系患者了解情況，并與診療團(tuán)隊(duì)溝通；各執(zhí)行科室在患者交接、流程銜接上的困難，也會(huì)交由專職秘書串聯(lián)溝通。

據(jù)了解，上海仁濟(jì)醫(yī)院ＭＤＴ模式接待的患者以惡性腫瘤病例為主，癌癥患者在心理和生理上都承受著巨大的壓力和痛苦。研究顯示，患者在不同診療節(jié)點(diǎn)切換時(shí)是最無(wú)助最缺乏安全感的，也是最容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的。

江燕表示，「全周期管理模式」作為ＭＤＴ模式的配套，讓患者時(shí)刻都能感受到自己「有人管」，能顯著提高患者就醫(yī)感受度，讓規(guī)范個(gè)性化的ＭＤＴ診療意見(jiàn)得以順利執(zhí)行，發(fā)揮出「管得好」的最大效力，提升患者整體的生存率和生存質(zhì)量。

３、ＭＤＴ隨訪系統(tǒng)

各腫瘤ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)都為該瘤種設(shè)立了一個(gè)隨訪方案，納入「全人群管理」后，信息系統(tǒng)會(huì)依據(jù)醫(yī)囑或者標(biāo)準(zhǔn)方案對(duì)患者后續(xù)的定期檢查進(jìn)行跟蹤。一旦超時(shí)未檢或者檢查情況有異常，隨訪員們都會(huì)及時(shí)聯(lián)系患者，安排進(jìn)一步檢查或者門診。

４、績(jī)效考核

對(duì)每個(gè)ＭＤＴ團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考核。比如，給患者制定ＭＤＴ方案后，最終執(zhí)行是否按照討論執(zhí)行；是否定期討論；ＭＤＴ討論的患者數(shù)量如何；如果患者治療效果不好會(huì)再次進(jìn)行ＭＤＴ討論，討論治療不好的原因，是沒(méi)有ＭＤＴ討論，還是因?yàn)槠渌驅(qū)е碌?。「信息化可以讓我們?duì)患者情況進(jìn)行全面觀察，全生命周期的管理，并對(duì)療效真正進(jìn)行＇回頭看＇」，江燕表示。

對(duì)醫(yī)院、科室整體數(shù)據(jù)進(jìn)行考核。數(shù)據(jù)顯示，伴隨腫瘤ＭＤＴ項(xiàng)目的增加，全院腫瘤患者的收治質(zhì)量也提升明顯，不僅外科患者數(shù)量增加、ＣＭＩ值、其他科室的癌癥患者診療量也顯著增長(zhǎng)、患者費(fèi)用控制在合理區(qū)間，隨訪團(tuán)隊(duì)能統(tǒng)計(jì)出全人群的生存率數(shù)據(jù)……伴隨ＭＤＴ量的增加，更多醫(yī)師被患者熟悉，各相關(guān)科室開(kāi)展新技術(shù)的熱情也在增長(zhǎng)。

５、實(shí)體化腫瘤中心

有了ＭＤＴ項(xiàng)目開(kāi)展的成效，為更好地統(tǒng)籌腫瘤相關(guān)學(xué)科的醫(yī)療資源，匯聚多學(xué)科力量，上海仁濟(jì)醫(yī)院于２０２２年７月組建實(shí)體化腫瘤中心，是上海最早將腫瘤診治資源一體化實(shí)體化的單位。

中心以腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、腫瘤介入科為基礎(chǔ)，綜合中醫(yī)、藥劑、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理等相關(guān)腫瘤專病門診，將掛號(hào)收費(fèi)、檢驗(yàn)檢查、病理檢查、放療、日間病房都匯聚在同一空間中，為患者提供一站式診療服務(wù)。物理空間的凝聚，減少了患者節(jié)點(diǎn)切換時(shí)的奔波，還加強(qiáng)了各科室之間的溝通效率，實(shí)現(xiàn)提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和臨床效率的「雙贏」效果。

６、ＭＤＴ的實(shí)施及ＭＤＴ信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響

據(jù)了解，上海仁濟(jì)醫(yī)院ＭＤＴ模式推廣后，疑難復(fù)雜病例討論數(shù)從２０２１年討論病例數(shù)的２８１７例增加到２０２３年的５１３２例，對(duì)全院腫瘤診療量的提升更顯著：

２０２３年全院診治惡性腫瘤患者７．１萬(wàn)人，同比上漲了２５．９％；

惡性腫瘤手術(shù)中四級(jí)手術(shù)占比７３％，相比２０２２年上漲１．６６％；

開(kāi)展惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)１．１萬(wàn)人，相比２０２２年上升６６％；

微創(chuàng)手術(shù)占比４６％，同比上漲了４．６％。

展望未來(lái)：

腫瘤全生命周期系統(tǒng)化建設(shè)在行動(dòng)

多學(xué)科診療中體現(xiàn)出的學(xué)科交叉融合、臨床資源整合的理念，代表著臨床醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向。江燕介紹，上海仁濟(jì)醫(yī)院也將繼續(xù)優(yōu)化ＭＤＴ模式，不斷提升資源利用效率和診療規(guī)范化水平。

１．　提高ＭＤＴ全流程的效率

充分利用好醫(yī)院電子病歷和智慧服務(wù)能力建設(shè)成果，挖掘信息系統(tǒng)整合臨床數(shù)據(jù)的潛力，優(yōu)化臨床數(shù)據(jù)展示形式，提高討論前資料梳理、討論中意見(jiàn)收集和討論后隨訪跟蹤各環(huán)節(jié)的工作效率，擴(kuò)大ＭＤＴ討論病例的容量。

２．　延展ＭＤＴ的時(shí)間和空間維度

當(dāng)初醫(yī)務(wù)部門制定門診「三固定」的初衷是為了培育ＭＤＴ的理念，擴(kuò)展ＭＤＴ項(xiàng)目的知曉程度。如今這一理念已深入人心，臨床在患者病情進(jìn)展的各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)都開(kāi)展ＭＤＴ的需求也在增長(zhǎng)，打破時(shí)間和空間的限制會(huì)使更多的患者受益。

３．　探索臨床大數(shù)據(jù)的應(yīng)用潛力

探索利用ＡＩ技術(shù)細(xì)化數(shù)據(jù)的顆粒度水平，為臨床研究提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐。

４．　探索全周期精細(xì)化管理

細(xì)顆粒度的臨床數(shù)據(jù)、細(xì)化的患者分層也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更個(gè)性化的管理成為可能，更及時(shí)的溝通、更精準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)師推薦、更精細(xì)的隨訪方案，都能讓患者的就醫(yī)體驗(yàn)提升。

５．　拓寬全周期管理的維度

長(zhǎng)三角一體化融合，患者的管理也可以實(shí)現(xiàn)接力延展，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、區(qū)域內(nèi)惡性腫瘤病例的精準(zhǔn)診斷、治療方案執(zhí)行、診療質(zhì)量監(jiān)督、患者隨訪的全流程管理而努力。江燕透露，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心正在帶領(lǐng)各家醫(yī)院進(jìn)行腫瘤全生命周期系統(tǒng)化建設(shè)、結(jié)構(gòu)化病例等一系列項(xiàng)目工作。

（文章來(lái)源于健康界）