ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０下異地患者＂紅利＂能走多久？

秦永方　譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人

提示：大城市大醫(yī)院、高級(jí)別的城市，靠著優(yōu)質(zhì)豐富的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)能力，大量＂虹吸＂下級(jí)和域外住院患者，域外患者不受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ約束和限制按照＂醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)＂，相對(duì)于區(qū)域醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ患者經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度較高。隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０全覆蓋，醫(yī)共體全面推動(dòng)，異地患者＂紅利＂還會(huì)＂久＂嗎？

隨著各地ＤＲＧ／ＤＩＰ逐步推行，對(duì)住院患者費(fèi)用實(shí)行＂預(yù)付費(fèi)＂管理，次均費(fèi)用增幅遇到了＂天花板＂，大醫(yī)院、高級(jí)別醫(yī)院的科室相對(duì)于喜歡域外異地直報(bào)患者，主要是按照醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，對(duì)控費(fèi)要求壓力不大。如果外轉(zhuǎn)、異地直報(bào)患者占比越大，使用了較大比重的醫(yī)保基金，對(duì)地方醫(yī)保基金帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)就越大，相對(duì)于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)控比較容易，對(duì)異地醫(yī)院監(jiān)控難度較大，結(jié)果，地方異地就醫(yī)患者占比越高，地方可使用醫(yī)保資源就會(huì)越少，反過(guò)來(lái)就需要區(qū)域內(nèi)醫(yī)院承擔(dān)，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)的醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)。

１、ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０全覆蓋異地患者＂紅利＂逐步消失

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕９號(hào)）指出，確保２０２５年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０猶如＂車同軌、書同文＂改革，全國(guó)一套標(biāo)準(zhǔn)，可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析監(jiān)控，各醫(yī)院區(qū)域內(nèi)和域外患者同一病組費(fèi)用差異，對(duì)于異地患者就醫(yī)費(fèi)用太高的，估計(jì)醫(yī)保部門會(huì)干預(yù)。

所以，大醫(yī)院也要考慮，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０的影響和沖擊，未雨綢繆未來(lái)域外患者＂紅利＂消失的應(yīng)對(duì)措施。

２、醫(yī)共體全覆蓋轉(zhuǎn)診阻力異地患者數(shù)量＂增幅＂難

中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》（２０２３年３月２３日）強(qiáng)調(diào)，健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化。

中共中央辦公廳　國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》（中辦發(fā)〔２０２３〕１０號(hào)）強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委等１０部門《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔２０２３〕４１號(hào)）明確，到２０２７年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保報(bào)銷比例、基層就診率、縣域內(nèi)基金支出比例、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金占比等方面的考核，完善結(jié)余留用機(jī)制，結(jié)余資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入，健全合理超支分擔(dān)機(jī)制。穩(wěn)步推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（ＤＲＧ）或按病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)。

剛剛發(fā)布的《　關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔２０２４〕２２號(hào)）共１４個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，其中，醫(yī)保基金縣域內(nèi)支出占比（不　含藥店）（％）、縣域內(nèi)基層醫(yī)　療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?！』〗稹≈А〕觥≌肌”取。ǎィ⒈Ｈ嗽诳h　域內(nèi)住院人均費(fèi)　用（元）及增長(zhǎng)　率（％）、參保人縣域　內(nèi)住院人次占比　（％）等指標(biāo)，無(wú)不在暗示強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)基層，外轉(zhuǎn)患者會(huì)受到限制。

隨著緊密型醫(yī)共體２０２７年全覆蓋，醫(yī)共體能治的病現(xiàn)在醫(yī)保支付體系下，區(qū)域內(nèi)看個(gè)病一兩萬(wàn)，外轉(zhuǎn)出去醫(yī)療費(fèi)用成倍增加。隨著醫(yī)保基金的醫(yī)共體打包，大醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院從醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算池子里＂搶蛋糕＂，與現(xiàn)在相比估計(jì)有點(diǎn)難，＂同行＂相互約束機(jī)制就會(huì)逐步建立。

大醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院是否應(yīng)該有危機(jī)感了吧？

３、大醫(yī)院面臨影響和沖擊如何做好準(zhǔn)備？

兩大政策一旦實(shí)操落地，估計(jì)患者就醫(yī)流向會(huì)發(fā)生變化，特別是隨著老齡化加速，異地外出就醫(yī)負(fù)擔(dān)較大，一旦地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提升，誰(shuí)還愿意舍近求遠(yuǎn)？

大醫(yī)院從＂不缺患者、不缺人才、不缺錢＂時(shí)代，隨著醫(yī)改利劍出鞘，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力加劇，對(duì)于過(guò)分依賴量的增長(zhǎng)為前提粗放式發(fā)展的醫(yī)院，一旦患者流向發(fā)生變化，出現(xiàn)＂量?jī)r(jià)雙降＂，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力山大，沒(méi)有較好的薪酬待遇劉主任，也會(huì)出現(xiàn)了＂人心浮動(dòng)＂和＂人才流失＂，大醫(yī)院都已經(jīng)倍感＂寒意＂，都在思考謀局醫(yī)院高質(zhì)量如何發(fā)展？需要做好哪些準(zhǔn)備？交流探討一下。

第一，病種優(yōu)化結(jié)構(gòu)調(diào)整。梳理一下醫(yī)院的病種，哪些是醫(yī)共體有能力可以看的病，哪些沒(méi)有能力看的病，作為醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注提高占比，逐步減少低權(quán)重和低分值及基層病種。

第二，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)發(fā)展，通過(guò)名人、明科效應(yīng)，建立專科聯(lián)盟，加強(qiáng)專科能力建設(shè)，提高?？破放坪褪袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

第三，增收節(jié)支降本增效挖潛。醫(yī)院各項(xiàng)成本消耗大，加強(qiáng)成本核算，積極挖潛，減員增效，強(qiáng)化節(jié)約意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院降本增效。

第四，聯(lián)姻幫扶拓展。放下＂皇帝公主不愁嫁＂架子，積極拓展合作醫(yī)院，結(jié)對(duì)子開(kāi)辟轉(zhuǎn)診綠色通道，把比較輕微的病種轉(zhuǎn)合作醫(yī)院，如果醫(yī)院不主動(dòng)下沉支援基層，有可能競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手取勝。

第五，托管醫(yī)院開(kāi)分院為人才賦能。借助醫(yī)院的品牌效應(yīng)托管醫(yī)院，特別是面對(duì)醫(yī)院薪酬制度改革，醫(yī)院難以高薪留住人才，既可以為醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員發(fā)展提供空間，留住人才，也可以通過(guò)通過(guò)托管開(kāi)分院提高待遇。

第六，建立側(cè)支循環(huán)補(bǔ)償機(jī)制。圍繞健康醫(yī)療消費(fèi)，提供更多適宜的健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，提高特需醫(yī)療收入占比，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

第七，強(qiáng)化科研成果轉(zhuǎn)化。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員臨床科學(xué)技術(shù)研究，通過(guò)科研成果轉(zhuǎn)化增加收入，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

第八，績(jī)效變革前瞻。越是艱難越向前，績(jī)效成為醫(yī)院最后的攻堅(jiān)，績(jī)效需要與時(shí)俱進(jìn)，從粗放式發(fā)展激勵(lì)導(dǎo)向轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，從結(jié)果激勵(lì)關(guān)口前移到過(guò)程激勵(lì)，加大高質(zhì)量發(fā)展梯度激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

總之，醫(yī)改新業(yè)態(tài)，醫(yī)療行業(yè)將會(huì)發(fā)生＂巨變＂，公益性回歸大勢(shì)所趨大勢(shì)所逼，如何順應(yīng)歷史潮流而變，唯一不變的就是＂內(nèi)生變革實(shí)力不減＂才能順應(yīng)大趨勢(shì)。

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