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同家同種手術(shù)前后費(fèi)用差10萬,醫(yī)保支付方式改革顯成效
發(fā)布時(shí)間:2024-11-27 09:02:02

2019年起,我國先后啟動(dòng)按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn),改變了過去醫(yī)?;鹬饕错?xiàng)目向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的方式。到2023年底,全國九成以上醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展按病組或病種分值付費(fèi)。今年7月,國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案,改革向縱深推進(jìn)。

/01/方法之變?。】茖W(xué)分組,明晰標(biāo)準(zhǔn),將"為治療過程付費(fèi)"變成"為治療結(jié)果付費(fèi)"

2019年,國家醫(yī)保局在武漢、湘潭等30個(gè)城市啟動(dòng)按病組付費(fèi)試點(diǎn);次年,在廈門等71個(gè)城市啟動(dòng)按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。2021年,試點(diǎn)城市均進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

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來源:廈門市醫(yī)療保障局

與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式相比,按病組和病種分值付費(fèi)有何不同?

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi),即診療過程中用到的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等,用多少結(jié)算多少,患者和醫(yī)保基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。雖簡單便捷,但易滋生"大處方""大檢查"等過度醫(yī)療行為,造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

"采用按病組或病種分值付費(fèi),則是按病組或病種的劃分,來設(shè)置醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。"廈門市醫(yī)療保障中心副主任王菁菁介紹,標(biāo)準(zhǔn)明晰后,由醫(yī)保部門打包支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),將"為治療過程付費(fèi)"變成"為治療結(jié)果付費(fèi)"。

例如,一名患者因急性闌尾炎(無合并癥或并發(fā)癥)住院,需進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。若采用傳統(tǒng)支付模式,需對藥品、耗材、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等診療過程中的項(xiàng)目費(fèi)用疊加計(jì)算。若采用按病組或病種分值付費(fèi),則根據(jù)當(dāng)?shù)刂饕t(yī)療機(jī)構(gòu)3年來急性闌尾炎病例中,同類切除闌尾手術(shù)的費(fèi)用數(shù)據(jù),通過一定算法得出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

"按病組和病種分值付費(fèi),主要區(qū)別在于分組方式。"章奮強(qiáng)解釋,前者根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近的原則,將病例分入若干疾病診斷相關(guān)組;后者分組更細(xì),按"主要診斷+主要操作"的規(guī)則將病例聚類成組,即一診斷、一操作、一病種。

同樣以急性闌尾炎為例,按病種分值付費(fèi)方式,如采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù),則"急性闌尾炎+腹腔鏡下闌尾切除術(shù)"單成組;按病組付費(fèi)方式,因資源消耗相近,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)同歸為一組,每個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)一致。

"不論按病組還是病種分值付費(fèi),每個(gè)病組或病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),均基于其歷史數(shù)據(jù)確定。"章奮強(qiáng)說,醫(yī)院實(shí)際治療費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的,結(jié)余部分由醫(yī)院留用;超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的,合理超出部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔(dān)。通過建立激勵(lì)和約束機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、檢查和治療,避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)"多開醫(yī)療服務(wù)。

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圖源:廈門市醫(yī)療保障局

/02/路徑之變?。∞D(zhuǎn)變觀念,降低運(yùn)營成本,規(guī)范診療流程

(1)推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革,需要梳理醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)。

武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心召集全市幾家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu),建議其梳理近3年的歷史數(shù)據(jù),梳理結(jié)果卻令人感到震驚"醫(yī)院半數(shù)以上的病組,其費(fèi)用支出超過全市平均水平,若是按病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,醫(yī)院每年將虧損5000多萬元。支出費(fèi)用中,藥品、耗材占了近一半。"

事實(shí)上,在按病組和病種分值付費(fèi)改革之初,習(xí)慣于傳統(tǒng)運(yùn)營發(fā)展模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不少都遭遇過陣痛。拿到醫(yī)院改革第一年的"賬單",廈門市中醫(yī)院總會(huì)計(jì)師黃文化吃了一驚:"一年虧了1000多萬元。"

重新審視過去的發(fā)展路徑和運(yùn)營方式,醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開啟改革,擠掉運(yùn)營成本"水分"。廈門市中醫(yī)院成立運(yùn)營管理中心,專職精細(xì)化管理,優(yōu)化成本與支出。

(2)耗材費(fèi)用占比過高,怎么降?除去已實(shí)施集中采購的耗材,黃文化和同事列出了廈門市中醫(yī)院使用量在前200的耗材名單,重新評估議價(jià)。

檢驗(yàn)試劑供應(yīng)商一度有數(shù)十家之多,醫(yī)院通過公開招標(biāo),在保證品牌、質(zhì)量不變的前提下,選擇一家價(jià)格更低的供應(yīng)商集中采購,一年節(jié)約3000多萬元;醫(yī)療設(shè)備維護(hù)原來由各供應(yīng)商多頭負(fù)責(zé),如今由一家第三方公司統(tǒng)一提供服務(wù),價(jià)格降低的同時(shí),維護(hù)時(shí)間也大大縮短,每年節(jié)約設(shè)備零部件開支1300多萬元。

統(tǒng)一招標(biāo)采購,減少供應(yīng)商數(shù)量,以采購規(guī)模換取議價(jià)優(yōu)勢--類似的議價(jià)策略在湘潭市中心醫(yī)院同樣收效明顯。僅今年上半年,醫(yī)院80多項(xiàng)醫(yī)用耗材采購價(jià)格下調(diào),最高降幅達(dá)60%。擠"水分",優(yōu)化路徑是手段,轉(zhuǎn)變觀念是根本。在醫(yī)保支付方式改革的推動(dòng)下,醫(yī)務(wù)工作者的診療行為和理念正在改變。

腫瘤疾病一般以內(nèi)科治療為主,藥費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)占比較高。"過去給患者開檢查單,往往勾選'大全套',醫(yī)生省事了,費(fèi)用上來了。"雷章坦言,按病組付費(fèi)改革后,檢查檢驗(yàn)也得考慮"性價(jià)比","盡量用最小的成本,提供最有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。"

(3)加強(qiáng)臨床路徑管理、規(guī)范診療流程,成為不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。

10月24日,湘潭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治了一名肺血栓栓塞癥患者??剖腋敝魅嗡纬煞遢p點(diǎn)鼠標(biāo),打開臨床路徑管理系統(tǒng),系統(tǒng)自動(dòng)提示必選診療操作:詢問病史及體格檢查;完善相關(guān)檢查;進(jìn)行病情初步評估,高危等級一般采取溶栓治療,中低危等級一般采取抗凝治療……

"臨床路徑就像導(dǎo)航地圖,診療流程'按圖索驥',更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。"宋成峰說。

擠掉"水分",醫(yī)療費(fèi)用下降,醫(yī)?;鹗褂眯侍嵘?。今年上半年,湘潭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用為6005元,與2020年同期相比下降逾三成。改革以來,廈門市年均醫(yī)療費(fèi)用增幅降至8.86%。2023年,武漢市63家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸾Y(jié)余留用,全市次均住院費(fèi)用比2018年降低12%。

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/03/服務(wù)之變 - 探索多元復(fù)合支付方式協(xié)同機(jī)制,醫(yī)療質(zhì)量保障有力,服務(wù)供給合理適當(dāng)

(1)新的支付模式下,支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)歷史大數(shù)據(jù)得出的平均值。按照平均數(shù)法則,在一些病例上的"超支"部分,可以通過另一些病例的"結(jié)余"來彌補(bǔ)。

今年4月,因細(xì)菌、真菌、病毒混合感染引發(fā)重癥肺炎,79歲的患者劉大明住進(jìn)了湘潭市中心醫(yī)院,一度病情危重。因同時(shí)患有多種基礎(chǔ)性疾病,老人住院24天,總花費(fèi)超過4萬元。若按病組付費(fèi)規(guī)則,該病例入組"肺真菌病,伴合并癥或并發(fā)癥",醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不到9600元。

(2)如何讓確需長期住院的患者住得安心?

按病種分值付費(fèi)之外,對日均費(fèi)用穩(wěn)定且需長期住院的癌癥治療、功能障礙康復(fù)等11個(gè)病種,廈門市采用按床日付費(fèi)方式,避免"長住院"患者被推諉或"被出院"。

/04/發(fā)展之變?。∫葬t(yī)保支付方式改革為牽引,促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán),二者同向而行、同頻共振。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng),改革協(xié)同效應(yīng)不斷釋放。

(1)設(shè)置基礎(chǔ)病組,助力分級診療落地實(shí)施

一些常見病病情相對簡單,適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治。湘潭市將高血壓等28種常見病列為基礎(chǔ)病組,實(shí)行同城同病同價(jià)。"不同等級的醫(yī)院,收治基礎(chǔ)病組患者,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。大醫(yī)院很可能支出較多,小醫(yī)院則會(huì)有盈余。"章奮強(qiáng)說,這將調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)診療積極性,有效引導(dǎo)資源下沉基層。

2023年7月至2024年6月,湘潭市雨湖區(qū)長城鄉(xiāng)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用下降14%,住院人次增長42%。院長袁友明告訴記者:"衛(wèi)生院這兩年新增了5個(gè)??瓶剖?,收治的患者越來越多。"

(2)創(chuàng)新差別化支付手段,充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用,提升中西醫(yī)結(jié)合療效

56歲的楊曉月第一次骨折后做完手術(shù),時(shí)隔不久又骨折了。去年9月,她來到湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療。醫(yī)生通過小夾板固定骨折部位,并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。3個(gè)多月后,她的受傷部位逐漸恢復(fù)。

"一些中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種,如果按病組付費(fèi),其支付標(biāo)準(zhǔn)只能根據(jù)'保守治療'的診治方式確定,遠(yuǎn)低于同等療效的外科手術(shù)治療。"湘潭市中醫(yī)醫(yī)院大傷科主任曹謙介紹,以楊曉月的情況為例,如果以按病組付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保支付不超過3500元;湘潭市通過探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi),對部分更適合中西醫(yī)結(jié)合治療、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種,實(shí)行中西醫(yī)"同病同效同價(jià)",相關(guān)中醫(yī)治療參照對應(yīng)病組中的手術(shù)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保支付超過1.13萬元。

對適合按病組付費(fèi)的按病組付費(fèi);對中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi);對當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)特色??圃\療按項(xiàng)目付費(fèi)……湘潭市中醫(yī)醫(yī)院黨委書記羅文軒說,2023年,醫(yī)院住院人數(shù)較上年增加1000多人次,以中醫(yī)為主治療的出院患者比例、中醫(yī)制劑使用比例、中醫(yī)非藥物療法比例均有提升。

今年7月,國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案。新方案契合醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,有效回應(yīng)地方訴求,充分吸納基層建議,更加符合臨床實(shí)際……在湘潭、廈門、武漢三地采訪,記者聽到不少積極評價(jià)。

"盡管支付方式改革取得了階段性成果,但作為一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工作,仍需久久為功、持續(xù)推進(jìn),特別是改革精細(xì)化水平還有待提高,對醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的引導(dǎo)作用還有釋放空間。"國家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)同志在2.0版分組方案新聞發(fā)布會(huì)上表示,將出臺(tái)更有力的改革措施,促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,努力完成改革目標(biāo)。

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