發(fā)展路徑是以發(fā)展戰(zhàn)略為主導(dǎo)的措施、方法、技術(shù)、制度等的總稱（陳紹福等，２００３）。公立醫(yī)院發(fā)展路徑研究，目的在于提高醫(yī)院運行效率、充分發(fā)揮醫(yī)院功能、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，通過公立醫(yī)院自身的努力，營造良好的內(nèi)外發(fā)展環(huán)境，實現(xiàn)公立醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的健康發(fā)展。

近年來，特別是２００５年“醫(yī)改不成功”報告出臺、衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動”開展以來，理論界、醫(yī)院管理界對此進(jìn)行了大量的研究和探索，也取得了很多成果。但，遺憾的是，這些成果并未能對公立醫(yī)院的健康發(fā)展產(chǎn)生預(yù)期的推動和促進(jìn)作用。這一點，也正是在公立醫(yī)院發(fā)展研究方面應(yīng)該特別反思之處。

經(jīng)過文獻(xiàn)檢索、實地考察發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院發(fā)展路徑研究的成果，主要涉及以下幾個方面：

一是治理結(jié)構(gòu)研究，主要有產(chǎn)權(quán)改革和管理體制、機(jī)制改革；

二是質(zhì)量、安全管理研究，包括管理評價、管理標(biāo)準(zhǔn)和方法等；

三是服務(wù)創(chuàng)新研究，主要有服務(wù)模式、服務(wù)流程創(chuàng)新；

四是經(jīng)濟(jì)管理研究，主要有計費方式、成本管理研究；

五是人力資源管理研究，包括用人、分配和績效考核；

六是管理技術(shù)研究；

七是醫(yī)院文化建設(shè)研究。

下面，筆者將據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)予以簡要評述。

１　公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)研究

　　　　醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是有關(guān)醫(yī)院控制權(quán)和剩余索取權(quán)分配的一整套法律、文化和制度安排，這些制度能夠在醫(yī)院的各個層面上發(fā)揮作用，從而對醫(yī)院職工的積極性進(jìn)行調(diào)整，對醫(yī)院各個利益主體產(chǎn)生有效約束（許樹強(qiáng)，何晉予，２００３）。

　　　　在社會主義計劃經(jīng)濟(jì)制度向市場經(jīng)濟(jì)制度的轉(zhuǎn)軌時期，由于權(quán)力在政府和市場間的重新配置，導(dǎo)致了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的根本變革，必然引起醫(yī)院治理模式的變革。在２００２年的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部表示將就“公立醫(yī)院誰來辦”的問題進(jìn)行試點。一時間，如何配置醫(yī)院的控制權(quán)，設(shè)計出有效率的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式，成為我國各級醫(yī)院體制改革的一個熱點問題。

幾年來，關(guān)于公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)變革的研究和探索，主要集中在兩個方面：一是“管辦分離”，特別是產(chǎn)權(quán)改革；二是內(nèi)部運行機(jī)制改革。實際運作中，管辦分離和產(chǎn)權(quán)改革必然或多或少涉及內(nèi)部運行機(jī)制改革。

然而，僅從醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)入手，就能解決公立醫(yī)院存在的公益性質(zhì)淡化、運行效率低下、醫(yī)患矛盾突出等問題嗎？筆者認(rèn)為是不盡然的，甚至可能南轅北轍。趙亮等人研究產(chǎn)權(quán)改革對廣東公立醫(yī)院的影響發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)權(quán)改革并不能解決國有醫(yī)院運行效率低下的問題。有研究者認(rèn)為產(chǎn)權(quán)制度改革是公立醫(yī)院改革的前提和基礎(chǔ)，這一觀點筆者更是不敢茍同。從蘇州、北京、上海、無錫、濰坊、江蘇宿遷來看，單純治理結(jié)構(gòu)的變革，對公立醫(yī)院健康發(fā)展的作用是非常有限的。進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，實際上是引入外力而加強(qiáng)了對醫(yī)院的監(jiān)管，有助于其決策和運行效率的提高，但其弊病也是顯而易見的：不完全的產(chǎn)權(quán)改革強(qiáng)化了院長的責(zé)任和作用，難免增加了任用的風(fēng)險；完全的產(chǎn)權(quán)改革，引進(jìn)了多種經(jīng)濟(jì)成分，難免加重逐利化傾向。運行機(jī)制的改革，必然提高運行效率，但如果管理評價的導(dǎo)向不正確，則結(jié)果必然是加重對患者利益的傷害。有鑒于此，周丹在考察我國公立醫(yī)院、西方企業(yè)化醫(yī)院之后，借鑒企業(yè)治理結(jié)構(gòu)的模式，提出公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)模式由二個方面構(gòu)成：一是股東大會、董事會、醫(yī)院院長、監(jiān)事會、職工代表大會、醫(yī)院黨組織構(gòu)成的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制；二是事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理委員會、事業(yè)單位國家監(jiān)事會，并且遵循縮短委托代理鏈原則，構(gòu)成的外部監(jiān)控機(jī)制。馮占春、熊占路撰文，將利益相關(guān)者理論引入公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革，認(rèn)為政府（包括相關(guān)部門）、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)院職工、醫(yī)師協(xié)會等好是公立醫(yī)院利益相關(guān)者，應(yīng)該讓他們都來參與公立醫(yī)院的治理，以實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)外部的制衡，提高長遠(yuǎn)績效，保證社會責(zé)任的實現(xiàn)（馮占春，熊占路，２００７）。對于以上兩種觀點，筆者認(rèn)為，其基本思路與當(dāng)前關(guān)于管辦分離和產(chǎn)權(quán)改革模式一致，雖有一定的啟發(fā)意義，但理論探討的價值遠(yuǎn)高于其實際操作的意義。

２　質(zhì)量安全管理研究

質(zhì)量是安全的保證，安全是質(zhì)量的基礎(chǔ)，質(zhì)量與安全是一對孿生兄弟。質(zhì)量和安全管理是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院管理的熱點和焦點。筆者在百度搜索“醫(yī)院質(zhì)量管理”，０．００６秒即檢索到相關(guān)信息４７０萬條。

根據(jù)劉智勇等人的研究，近幾年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理研究的重點和熱點主要集中于評價研究（包括病人滿意度）、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和方法等方面（劉智勇等，２００７）。

在評價研究方面，現(xiàn)有文獻(xiàn)主要是對評價指標(biāo)體系、評價方式方法的研究探討，以及評價經(jīng)驗的總結(jié)。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量評價方面主要使用的方式有醫(yī)院評審、綜合評價、滿意度評價等。目前，醫(yī)療質(zhì)量綜合評價是應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量評價方法，也是研究比較成熟的方法。在這一領(lǐng)域比較成功的例子有由第二軍醫(yī)大學(xué)建立的軍隊醫(yī)院綜合質(zhì)量評價體系。顧客滿意度（ｃｕｔｏｍｅｒ　ａａｔｉｆａｃｔｉｏｎ?。椋睿洌?，ＣＳＩ）是指醫(yī)療服務(wù)達(dá)到顧客期望值的程度，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，能較為客觀地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，已成為近年來研究的重點之一。最新的研究是將系統(tǒng)理論和模糊數(shù)學(xué)引入顧客滿意度評價中，把滿意度評價與綜合評價結(jié)合起來。

　　　　在管理標(biāo)準(zhǔn)和方法方面，根據(jù)文獻(xiàn)檢索，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面研究最多的管理標(biāo)準(zhǔn)和方法是ＰＤＣＡ循環(huán)、ＩＳＯ?。梗埃埃白鍢?biāo)準(zhǔn)以及ＪＣＩ國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、六西格瑪管理。戴明循環(huán)既ＰＤＣＡ循環(huán)的流程是Ｐ計劃－Ｄ實施－Ｃ檢查－Ａ處理，其中“Ａ處理”階段是關(guān)鍵（李景嬌，２００７）。導(dǎo)入ＰＤＣＡ循環(huán)可以促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理逐步達(dá)到制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和管理效率。ＩＳＯ?。梗埃埃白鍢?biāo)準(zhǔn)與ＪＣＩ國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)均屬管理體系的基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。ＩＳＯ?。梗埃埃白鍢?biāo)準(zhǔn)是近幾年國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理研究比較成熟且比較重要的國際標(biāo)準(zhǔn)之一，但在某些科室應(yīng)用還不成熟，有待進(jìn)一步研究。相比之下，ＪＣＩ國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)則還處于起步階段。ＩＳＯ?。梗埃埃白鍢?biāo)準(zhǔn)與ＪＣＩ國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的落腳點都是質(zhì)量和效益，但是兩者在關(guān)注的側(cè)重點、“產(chǎn)品”的內(nèi)涵以及行業(yè)特征的突出性等方面都有所不同。關(guān)于六西格瑪管理，目前沒有統(tǒng)一的定義。六西格瑪管理不是單純地將企業(yè)管理技術(shù)方法引用到醫(yī)院管理中，而是一種全新的醫(yī)院管理模式。它不是一種事后彌補(bǔ)的管理方法，而是一種前瞻性的管理方法，尋找潛在的、可能的問題預(yù)先處理，將問題扼殺于萌芽狀態(tài)。

　　　　除了上述了管理標(biāo)準(zhǔn)和模式之外，近幾年研究較多的還有醫(yī)療質(zhì)量“零缺陷”管理模式，主要涉及了護(hù)理、手術(shù)科室以及醫(yī)患關(guān)系等方面。有些醫(yī)院還應(yīng)用了一些具有自身特色的管理模式，比如以主治醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)制為核心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理模式，強(qiáng)調(diào)基層管理；或是院長帶頭查房來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，等等。

　　　　以上論述，對近年醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理研究的現(xiàn)狀，做了一個概括性的描述。由此，可對未來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理進(jìn)行一個初步展望，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的研究方向可能會是：開展醫(yī)療質(zhì)量實時監(jiān)控，將終末質(zhì)量評價與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有效地結(jié)合；拓展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的內(nèi)涵，重視以病人為中心的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，從而在多方面提高病人的滿意度；通過ＩＳＯ?。梗埃埃百|(zhì)量體系認(rèn)證，引進(jìn)ＪＣＩ國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院管理趨于標(biāo)準(zhǔn)化；在強(qiáng)調(diào)全面質(zhì)量基礎(chǔ)上，堅持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，更好的發(fā)展臨床路徑等利用全面質(zhì)量管理的方法；推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理手段的網(wǎng)絡(luò)化，將現(xiàn)代化、信息化技術(shù)更多地引入管理之中，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和競爭力。

　　　　醫(yī)療安全與醫(yī)院質(zhì)量密不可分。但隨著形勢的發(fā)展和研究的深入，特別是近年來醫(yī)療安全管理也有了越來越明確的研究范疇。醫(yī)院管理界一般將醫(yī)療安全管理的研究范疇分為以下幾個方面：病人權(quán)利、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療安全防范等。由于我國醫(yī)療法制體系不夠完善，患者自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，再加上一些經(jīng)濟(jì)社會因素的影響，醫(yī)患糾紛有明顯增加的趨勢，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象愈演愈烈，醫(yī)療職業(yè)環(huán)境惡化。中國醫(yī)院協(xié)會適應(yīng)新形勢出臺了《ＣＨＡ２００７年患者安全目標(biāo)暨主要措施》。其中，安全目標(biāo)８７條，安全措施２８項，可以說是近年醫(yī)院管理界在醫(yī)療安全管理研究方面的最新成果（中國醫(yī)院協(xié)會，２００７）。

在各方的共同關(guān)注和努力下，醫(yī)療質(zhì)量、安全管理研究成果層出不窮，但問題也不容忽視：管理運行形式化，質(zhì)量管理體系缺失，以質(zhì)量認(rèn)證體系來代替質(zhì)量管理體系，新觀念、新標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺而落實不夠?！百|(zhì)量無須驚人之舉”，關(guān)鍵在于落實。我國醫(yī)院質(zhì)量、安全管理方面最大的弊端即落實不夠，勿庸諱言，質(zhì)量和安全必然大打折扣。

　　　　另一方面，質(zhì)量﹑安全管理研究，對于公立醫(yī)院健康發(fā)展的意義有多大呢？根據(jù)當(dāng)前質(zhì)量、安全管理研究的范疇，如果相關(guān)措施全部落實，并均達(dá)到理論上所設(shè)計的效果，其結(jié)果　是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度改善，不會主動與病人發(fā)生直接沖突；醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，不會造成病人無謂傷害；醫(yī)療費用上漲在一定程度上得到控制，不會出現(xiàn)明顯的不正之風(fēng)。我們知道，有投入才有產(chǎn)出，醫(yī)療質(zhì)量和安全設(shè)施投入的增加，必然增加醫(yī)院運行成本；醫(yī)院購買原材料是市場經(jīng)濟(jì)，出售產(chǎn)品由國家定價，費用控制的空間也極其有限，而且都會降低醫(yī)院經(jīng)營績效；由于各種綜合因素的影響，醫(yī)務(wù)人員盡心服務(wù)，不一定就沒有醫(yī)療糾紛的發(fā)生。質(zhì)量和安全管理的研究，不能有效解決公立醫(yī)院存在的看病難看病貴﹑醫(yī)患矛盾突出﹑醫(yī)院績效低下等問題，可見其對于公立醫(yī)院健康發(fā)展的作用也是極其有限的。

３　服務(wù)創(chuàng)新研究

醫(yī)療服務(wù)屬于第三產(chǎn)業(yè)，醫(yī)院是服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)者和提供者，服務(wù)是醫(yī)院工作的全部（舒春明，２００２）。改革開放以來，隨著市場壓力的不斷加大，醫(yī)院對此認(rèn)識越來越真切，因而在服務(wù)創(chuàng)新方面下了極大的功夫。

首先，隨著生理－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的逐步明晰和確立，醫(yī)院管理界、理論界在服務(wù)觀念上實現(xiàn)了極大轉(zhuǎn)變：改革開放初期，醫(yī)院服務(wù)“以疾病為中心”。當(dāng)時，病人就診謂之“求醫(yī)”，醫(yī)務(wù)人員普遍見病不見人，服務(wù)態(tài)度較為粗暴，病人但求康復(fù)，而對于人格尊嚴(yán)、自我保護(hù)要求不強(qiáng)。上世紀(jì)８０年代中后期，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的就診觀念發(fā)展了很大變化，自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛也極大增多，在各方矛盾沖突和各界壓力之下，醫(yī)院服務(wù)觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，提出了“以病人為中心”，要求實現(xiàn)讓病人滿意。然而，這一時期，醫(yī)院考慮更多的還是疾病和與疾病有關(guān)的病人要求。十六大以來，中央提出了實現(xiàn)人的全面發(fā)展；十六屆三中全會又把科學(xué)發(fā)展觀定義為“以人為本，全面協(xié)調(diào)﹑可持續(xù)”的發(fā)展觀。與之相適應(yīng)，醫(yī)院服務(wù)觀念進(jìn)一步完善，提出“以人為本”服務(wù)觀，“以病人為中心”的診療觀。在醫(yī)療界，以人為本的服務(wù)理念要求不僅要以病人為中心，滿足病人的康復(fù)要求，還要考慮病人作為人的需要，要保護(hù)其隱私，尊重其人格和意愿，滿足其多樣化需要。

思想理念是用來指導(dǎo)人的行為的。隨著服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，各地進(jìn)行了積極的探索，原有服務(wù)模式也隨之發(fā)生著變化。在“以疾病為中心”的理念指導(dǎo)下，醫(yī)院沿用的是座堂行醫(yī)的服務(wù)模式，醫(yī)生定期出門診﹑上病房，門診病人排隊候診，住院病人定時等候醫(yī)生查房﹑護(hù)士治療，醫(yī)務(wù)人員處于主導(dǎo)地位，而病人以被動接受為主。在“以病人為中心”的服務(wù)觀念指導(dǎo)下，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員病人雙向互動。如天津?qū)嵤安∪诉x醫(yī)生”模式，將醫(yī)生的個人情況予以公示，由病人自主擇醫(yī)。在“以人為本”理念指導(dǎo)下，醫(yī)患互動更加充分，醫(yī)院不僅考慮為病人治療疾病，還盡可能地為病人在醫(yī)院就診提供各種便利，滿足病人生理、心理、社會方面的需要。如荊門一醫(yī)、荊門市婦幼保健醫(yī)院在產(chǎn)科實施了全新模式，根據(jù)病房條件、服務(wù)項目、診療方案不同，確定不同收費標(biāo)準(zhǔn)，任由孕產(chǎn)婦選擇，就是這方面的成功嘗試。

管理界、理論界針對醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能原因，在醫(yī)療界倡導(dǎo)醫(yī)患溝通，要求對病情、診斷、治療等方面，要充分尊重病人的知情同意權(quán)，作好說明解釋工作，充分聽取患者的意見，完善醫(yī)療過程，實現(xiàn)醫(yī)患和諧。湖北?。玻埃埃茨暾匍_了全省醫(yī)患溝通現(xiàn)場會，南京王錦帆教授主編《醫(yī)患溝通學(xué)》已列入高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材。

醫(yī)院對患者的醫(yī)療服務(wù)，是有既定流程的，就像工廠的生產(chǎn)線一樣，有著固定的規(guī)律和要求。醫(yī)療服務(wù)流程的建立，多由一些硬性的規(guī)定所決定，比如醫(yī)院科室布局、醫(yī)院工作制度等。決定流程的這些“硬性”規(guī)定，取決于醫(yī)院工作需要、診治便捷、醫(yī)院服務(wù)理念等因素。衛(wèi)生部《醫(yī)院評價指南》在“醫(yī)院服務(wù)”一節(jié)，列出了服務(wù)流程考核內(nèi)容，包括：門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)；服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目；入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等侯時間；采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗檢、查報告時間；會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，已成為近年醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新研究的一個重要內(nèi)容。

服務(wù)創(chuàng)新，在一定程度上改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了病人的滿意度。但服務(wù)創(chuàng)新不可能解決公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化問題，不可能解決看病貴問題，也不可能從根本上解決公立醫(yī)院績效相對低下的問題。由此可知，服務(wù)創(chuàng)新，對于促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展的作用，是十分有限的。

４　經(jīng)濟(jì)管理研究

　　　　經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，近年關(guān)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理研究的方面，最主要集中在兩個方面：一是記費方式的變革，二是成本管理的加強(qiáng)。

　　　１、　記費方式變革。源于各地衛(wèi)生行政部門普遍推行醫(yī)院服務(wù)信息公示的壓力和醫(yī)院在市場競爭中的需要，各醫(yī)院在實際操作中普遍采用了限費或單病種費用包干的措施。限費即對某病種或病例采用下不保底而上封頂?shù)馁M用結(jié)算方式。單病種費用包干，即通過成本核算，選取部分病種，確定醫(yī)藥總費用，醫(yī)院為病人治好病，病人按包干費用付費。如浙江醫(yī)院病理研究中心即實施了“按診斷相關(guān)病種費用研究”項目。

以上兩種措施，其思路基本一致，均改變了當(dāng)前醫(yī)院服務(wù)按服務(wù)項次計費的模式，避免了醫(yī)藥費用的不合理上升，而單病種包干則更為細(xì)致一些，往往同時要制定單病種治療方案和流程，其做法與臨床路徑技術(shù)有相似之處。然而，這兩種措施中費用計算仍非常粗放。

２、成本管理變革。在成本管理方面，成本核算和投資效益分析是其熱點。成本核算始于上世紀(jì)８０年代，其主要目的在于適應(yīng)社會變革，提高經(jīng)濟(jì)效益，同時為醫(yī)院績效管理提供依據(jù)。各級醫(yī)院在實際工作中，均以半成本核算開始探索。當(dāng)前，許多醫(yī)院已在實施全成本核算。北京同仁醫(yī)院從２００３年１月即正式實施了全成本核算。醫(yī)院成本核算是一項系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，是醫(yī)院在經(jīng)營領(lǐng)域的創(chuàng)新和拓展。許多醫(yī)院通過成本核算，搞活了內(nèi)部管理，調(diào)動了職工積極性，提高了經(jīng)濟(jì)效益，但也不可避免的加劇了醫(yī)院科室和職工逐利傾向。投資效益分析的關(guān)鍵在于項目投資的可行性研究，即項目投資的必要性技術(shù)設(shè)計上的可行性和經(jīng)濟(jì)上的合理性。如朝陽醫(yī)院對磁共振的投資效益分析，就為醫(yī)院提供了依據(jù)。然而，由于近年醫(yī)院經(jīng)營方向上的偏差，重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會效益的現(xiàn)象十分突出，效益評價非常不全面。湖北省人民醫(yī)院近年不斷壓縮中醫(yī)科規(guī)模，直至現(xiàn)今撤銷中醫(yī)科病房，就是這種片面投資分析錯誤指導(dǎo)的結(jié)果。

醫(yī)院是經(jīng)營單位，必須加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理。同時，醫(yī)院也是公益性單位，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理目的應(yīng)該在于提高資源、資金使用效率，在于節(jié)約，而不應(yīng)該向逐利方向發(fā)展。逐利性的經(jīng)濟(jì)管理，是不可能實現(xiàn)公立醫(yī)院健康發(fā)展的。

５　人力資源管理研究

人力資源是現(xiàn)代社會頗為時尚的管理術(shù)語。一般定義上，人力資源的含義是在一定范圍內(nèi)能夠作為生產(chǎn)要素投入到社會經(jīng)濟(jì)活動中的全部人口的總和。醫(yī)院的人力資源管理即醫(yī)院人力資源規(guī)劃、錄用、使用、開發(fā)、工資、保障等管理活動和過程的總和。通過文獻(xiàn)檢索，當(dāng)前醫(yī)院人力資源管理研究與探索，其熱點有三個方面：一是院長培訓(xùn)，二是人員聘用改革，三是薪酬分配改革。

院長培訓(xùn)興起于１９９０年代，是管理隊伍職業(yè)化建設(shè)的重要措施，更是提高醫(yī)院院長素質(zhì)適應(yīng)改革發(fā)展的需要。筆者本人就參加了２００５年清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院在武漢開辦的“現(xiàn)代醫(yī)院高級工商管理研修班”，并擔(dān)任副班長。２００５年，或許可看作中國院長職業(yè)化進(jìn)程的分水嶺。因為２００４年４月底，衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于貫徹落實〈中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人才工作的決定〉的意見》，對全國衛(wèi)生人員崗前培訓(xùn)工作做出了諸多硬性規(guī)定。《衛(wèi)生部關(guān)于開展衛(wèi)生管理干部崗位培訓(xùn)的通知》（衛(wèi)發(fā)［２００４］１１４號）明確衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心開展全國醫(yī)院管理干部崗位培訓(xùn)工作。然而，院長培訓(xùn)僅完成了醫(yī)院管理干部走向職業(yè)化的第一步，即專業(yè)化。專家指出，衡量醫(yī)院管理干部職業(yè)化有三個指標(biāo)：專業(yè)化、專職化、制度化。專業(yè)化即要求經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握專業(yè)理論和技能。專職化即全身投入，不從事第二職業(yè)。制度化即必須為醫(yī)院管理干部的職業(yè)資格、職稱、考核與福利等方面提供制度規(guī)范與法律保障。而我們當(dāng)前的院長，對應(yīng)于醫(yī)院管理干部職業(yè)化的三項指標(biāo)，其現(xiàn)狀可概括為業(yè)余型、行政型、待定型?？梢韵胍?，我們院長隊伍離職業(yè)化還很遠(yuǎn)，院長培訓(xùn)也還需要很多配套措施的支持。

　　　　人員聘用方面的改革，主要包括院長選聘、中層干部競聘、職工聘用等方面。院長的選聘，在民營醫(yī)院屬常規(guī)運作方式，而在公立醫(yī)院卻并不太多，并且具體做法并不一樣。中層干部的競聘是當(dāng)前各醫(yī)院普遍采用的形式，中層干部聘期屆滿，作為普通職工與其他競聘者平等競爭，由醫(yī)院擇優(yōu)聘任，提高了科室領(lǐng)導(dǎo)隊伍整體素質(zhì)，激發(fā)了人才活力。對于普通員工的聘用，空軍總醫(yī)院從１９８８年即開始了。到２００６年６月，空軍總醫(yī)院僅護(hù)士就聘用了６００多名。全國各公立醫(yī)院在員工聘用方面，主要對象基本是護(hù)士，當(dāng)然也有部分醫(yī)院聘專業(yè)技術(shù)人員和管理、工勤人員。其原因主要在于護(hù)理人員配置普遍不足，流失嚴(yán)重，技術(shù)含量不太高。據(jù)筆者電話了解，近年湖北各三級醫(yī)院聘用護(hù)士，其人事檔案均由當(dāng)?shù)厝瞬沤涣髦行拇肀９?，在工資待遇方面則高低不一，也有實行同工同酬的。人員聘用制改革，打破了原有身份限制，引入了新的活力，促進(jìn)了醫(yī)院發(fā)展。然而，聘用之中也存在著很多問題，特別是與醫(yī)院性質(zhì)、特點相適應(yīng)的績效考核和人才評價體系尚未建立，加上一些社會因素的影響，公開、平等、公正的聘用原則，多難真正落實。

薪酬是指員工因在醫(yī)院工作而獲得的所有報酬的總和，包括經(jīng)濟(jì)報酬和非經(jīng)濟(jì)報酬兩個方面。對醫(yī)院絕大多數(shù)員工來說，幾乎沒有其他任何問題比金錢酬勞更為重要的了。薪酬是生活的來源、成功的標(biāo)志、地位的象征和才能的體現(xiàn)。薪酬制度實質(zhì)是醫(yī)院價值分配的核心。建立有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機(jī)制，充分發(fā)揮現(xiàn)代薪酬體系的激勵作用，進(jìn)一步提高醫(yī)院的整體效能和核心競爭力，這是當(dāng)前醫(yī)院改革的目標(biāo)。在這一目標(biāo)的指引下，各醫(yī)院結(jié)合自身特點，對薪酬體系改革進(jìn)行了理論上的研究和實踐上的探索?？梢哉f，薪酬體系的改革，才是醫(yī)院工作中真正的熱點、焦點和難點，哪怕僅僅一點細(xì)微的變動，都回牽動醫(yī)院工作人員敏感的神經(jīng)。

根據(jù)李在寶等的考察，公立醫(yī)院現(xiàn)行薪酬分配的主要模式有：一是以崗位工資制和技能工資制為主的機(jī)構(gòu)工資制度，占大多數(shù)；二是年薪制。結(jié)構(gòu)工資制模式，即在崗位工資制和技能工資制的基礎(chǔ)上，將獎金的合理分配作為薪酬改革的重點內(nèi)容，主要分配方式有按科室收支結(jié)余進(jìn)行分配、按工作量分配、按生產(chǎn)技術(shù)要素分配。２００２年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部分配制度改革的指導(dǎo)意見》和《醫(yī)療事業(yè)單位年薪制暫行辦法》后，結(jié)合生產(chǎn)要素分配實行年薪制改革成為醫(yī)療單位的熱點，主要實施的方式有：四川省雅安市人民醫(yī)院在學(xué)術(shù)帶頭人和優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專家中實行年薪制；江蘇省洪澤縣衛(wèi)生局從２００２年１月開始實行的黨政正職和主持工作的行政副職領(lǐng)導(dǎo)年薪制；浙江省海寧市于２００３年年初對醫(yī)療機(jī)構(gòu)４０名正職領(lǐng)導(dǎo)實行的年薪制；遼寧省遼陽市第三醫(yī)院在科室主任和護(hù)士長中實行年薪制等。年薪制體現(xiàn)了危機(jī)意識，形成競爭激勵機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險責(zé)任意識。但由于年薪制改革在醫(yī)療事業(yè)單位剛開始實行，在運行中有許多問題需要解決。如年薪制標(biāo)準(zhǔn)的確定，必須與本地社會及單位的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相吻合。

現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院薪酬設(shè)計與分配制度存在的主要問題集中在六個方面，即對外缺乏競爭力，對內(nèi)缺乏公平性，薪酬結(jié)構(gòu)不合理，薪酬與績效考核脫節(jié)，忽視了員工參與，缺乏配套的激勵措施。

薪酬分配改革中，特別應(yīng)該提及的還有績效考評?？冃Э荚u是薪酬分配的基礎(chǔ)。在進(jìn)行薪酬分配改革探索的同時，各醫(yī)院也進(jìn)行了績效考評的研究，形成了目標(biāo)導(dǎo)向模式、財務(wù)導(dǎo)向模式、以團(tuán)隊為基礎(chǔ)和以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的績效測評模式，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)公認(rèn)的平衡積分卡法等先進(jìn)測評工具，在北京、上海、廣州等地的醫(yī)院得到試用，并取得初步成效。但是，同發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)院績效評價還處于探索階段，測評系統(tǒng)的開發(fā)和使用普遍存在著：缺乏行業(yè)規(guī)范和有效管理；系統(tǒng)開發(fā)的初始目的局限于職工獎金分配，而不是績效管理；評測手段單一和落后；指標(biāo)選擇和權(quán)重分配缺乏科學(xué)的理論和依據(jù)；無法進(jìn)行跨科室和病種的績效評價；無法解決不同類型科室之間的公平性以及行政后勤部門的績效評價；信息系統(tǒng)的滯后影響測評系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的形成問題（張丹陽等，２００６）。

人力資源管理中，人員聘用與考核應(yīng)是緊密聯(lián)系的?？荚u的標(biāo)準(zhǔn)，必然對被聘人員的工作具有導(dǎo)向作用。當(dāng)前，公立醫(yī)院出臺了很多考評、分配辦法，但多回避不了逐利之嫌?？上攵瑔渭円揽咳肆Y源管理創(chuàng)新，不可能讓公立醫(yī)院走上健康發(fā)展之路。

６　管理技術(shù)研究

６．１、信息化技術(shù)

經(jīng)過十幾年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息化管理建設(shè)經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)到遠(yuǎn)程醫(yī)療多個階段，目前已經(jīng)初具規(guī)模，并將以經(jīng)濟(jì)核算自動化、辦公診療無紙化、病歷病案電子化、圖形圖像數(shù)字化、綜合信息網(wǎng)絡(luò)化為原則，向統(tǒng)一的系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。王定珠等撰文，認(rèn)為從醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設(shè)來看，醫(yī)院信息化管理模式已實現(xiàn)由自管型、半自管型向托管型的轉(zhuǎn)變。陳春濤等根據(jù)北大深圳醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的實踐，分析了數(shù)字化醫(yī)院的五個基本特點，即信息化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化、標(biāo)準(zhǔn)化、集成化。王景明等根據(jù)解放軍２５１醫(yī)院的實踐，總結(jié)了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的成效有８個方面：一是成為醫(yī)院的品牌，二是提升診療水平，三是提供便捷就醫(yī)條件，四是提供客觀評價醫(yī)院的平臺，五是全面提升員工素質(zhì)，六是提升醫(yī)院兩個效益，七是提高領(lǐng)導(dǎo)決策水平，八是促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展。一些ＩＴ企業(yè)新產(chǎn)品的開發(fā)，為醫(yī)院信息化和數(shù)字化建設(shè)提供了強(qiáng)大支撐，如惠普制訂了全球一流ＩＴ基礎(chǔ)設(shè)施解決方案，并已在解放軍總醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)二附院實施。然而，醫(yī)院信息化至今仍缺少一套通行的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和法律依據(jù)，導(dǎo)致院際數(shù)據(jù)交換難以開展，制約了信息化建設(shè)的快速發(fā)展。

６．２、平衡計分卡

平衡計分卡是美國著名的管理大師羅伯特?卡普蘭（Ｒｏｂｅｒｔ　Ｓ．Ｋａｐｌａｎ）和復(fù)興方案國際咨詢企業(yè)總裁戴維?諾頓（Ｄａｖｉｄ?。?Ｎｏｒｔｏｎ）在總結(jié)了１２家大型企業(yè)的業(yè)績評價體系成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出的一個具有劃時代意義的戰(zhàn)略管理和業(yè)績評價工具，其顯著的特點是注重企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的四大要素，即財務(wù)指標(biāo)、客戶指標(biāo)、業(yè)務(wù)流程指標(biāo)、學(xué)習(xí)和成長指標(biāo)（培養(yǎng)改進(jìn)有限資源投資效益）。該理論甫一誕生，便以其獨特的優(yōu)勢獲得眾多企業(yè)的晴睞與追捧。對于醫(yī)療行業(yè)來說，平衡計分卡所具有的平衡經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，注重組織均衡持續(xù)發(fā)展的優(yōu)點應(yīng)該具有很強(qiáng)的應(yīng)用性（王宏熱等，２００７）。目前，在美國、新加坡、臺灣等地，多數(shù)醫(yī)療組織都采用了平衡計分卡的管理體系，獲得了很好的效果。

在我國，由于公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)部流程不同于西方國家，平衡計分卡對于財務(wù)、管理和人員體制方面的嚴(yán)格要求給醫(yī)院的實踐帶來了不小的挑戰(zhàn)，因此，在國內(nèi)真正實施平衡計分卡的并不多。據(jù)文獻(xiàn)檢索和實地考察，昆明市第一人民醫(yī)院、上海曲陽醫(yī)院、深圳蛇口聯(lián)合醫(yī)院、河北滄州人民醫(yī)院等，均試行了平衡計分卡，雖取得一定成果，但并未如預(yù)期的那么多?？疾炱湓?，一是考核人怕得罪人致使考核流于形式；二是公立醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范，一些指標(biāo)的考核失去意義。

６．３、臨床路徑

臨床路徑的發(fā)展有近２０年的時間，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段，而在我國的應(yīng)用還剛剛起步。所謂臨床路徑（ｃｌｉｎｉｃａｌ?。穑幔簦瑁鳎幔?，ＣＰ）是醫(yī)院為使服務(wù)對象（包括患者家屬）能減少費用，同時有效地保證高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)而實施的一種科學(xué)的服務(wù)和管理方法（袁劍云，英麗平，２００２）。它是指對服務(wù)對象的健康負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營養(yǎng)師、檢驗師以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制定的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式。對患有特定疾病的患者，臨床路徑是一套以時間為順序的、具體的、詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)計劃單或表格式程序和路徑圖，讓患者從住院到出院均按計劃逐項接受診斷和治療。

臨床路徑的目標(biāo)是為了真正達(dá)到病人和家庭期望的治療與護(hù)理結(jié)果，促進(jìn)專業(yè)化的協(xié)作配合，確保護(hù)理的連續(xù)性，保證資源合理及有效的使用，降低消費和縮短住院時間，為持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)提供多學(xué)科工作的基本框架。臨床路徑制定的理論依據(jù)即循證醫(yī)學(xué)。臨床路徑管理模式完全符合全程質(zhì)量管理（ＴＱＭ）的理念，自１９９６年引入國內(nèi)以來，在降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都顯示了重大的作用。然而，臨床路徑在國內(nèi)的普及速度卻是非常緩慢的。臨床路徑作為一個新的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理模式要在國內(nèi)普遍應(yīng)用還有很長一段路要走，這需要醫(yī)院管理研究者和醫(yī)護(hù)人員共同的努力。

當(dāng)然，近年關(guān)于醫(yī)院管理技術(shù)的研究和實踐成果，遠(yuǎn)不止以上三種，這里只是按理論較先進(jìn)、國內(nèi)應(yīng)用較廣且影響較為深遠(yuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行選介。筆者認(rèn)為，無論如何先進(jìn)的技術(shù)，都擺脫不了其工具性的本質(zhì)。技術(shù)就是雙刃劍，可殺人，也可活人，就看它掌握在什么人手中。管理技術(shù)對于公立醫(yī)院發(fā)展的作用，完全取決于醫(yī)院經(jīng)營管理者的思想和理念。

７　醫(yī)院文化建設(shè)研究

醫(yī)院文化是醫(yī)院作為一個特殊社會組織，在一定的民族文化傳統(tǒng)中形成的具有本醫(yī)院特色的基本信念、價值觀念、道德規(guī)范、規(guī)章制度、生活方式、人文環(huán)境，以及與此相適應(yīng)的思維方式和行為方式的總和。醫(yī)院文化是醫(yī)院行為的邏輯起點，是醫(yī)院全部行為的綜合反映，是醫(yī)院深層性內(nèi)化形態(tài)和表現(xiàn)形態(tài)的高度統(tǒng)一。醫(yī)院文化體現(xiàn)在醫(yī)院作用、醫(yī)院精神、醫(yī)院道德、醫(yī)院民主、醫(yī)院制度、醫(yī)院公共關(guān)系等方面，具有導(dǎo)向和認(rèn)知的作用，其核心和靈魂即醫(yī)院的價值觀念。

醫(yī)院文化是亞文化，在內(nèi)部具有共性，在外部又具有個性，不同的醫(yī)院常常表現(xiàn)為不同的類型和模式。醫(yī)院文化也是一種“合金文化”，不可避免受到環(huán)境和傳統(tǒng)的影響。在我國，醫(yī)院文化建設(shè)必須確立以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為主要內(nèi)容的價值觀，具體表現(xiàn)為：全心全意為人民服務(wù)的宗旨，救死扶傷、實行革命人道主義的職業(yè)信念，廉潔行醫(yī)、不謀私利的醫(yī)德規(guī)范，團(tuán)結(jié)協(xié)作、舍已為人的行為準(zhǔn)則，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、文明禮貌的醫(yī)療作風(fēng)，艱苦創(chuàng)業(yè)、開拓進(jìn)取的醫(yī)院精神。

２０世紀(jì)８０年代以來，各級醫(yī)院均加強(qiáng)了文化建設(shè)，特別是近年，許多醫(yī)院提煉了自己的理念，塑造了自己的形象，制訂了各種規(guī)范，在文化建設(shè)方面做了很多努力和嘗試。衛(wèi)生行政管理部門先后推行了醫(yī)務(wù)公開、行風(fēng)評議、醫(yī)院管理年、商業(yè)賄賂專項治理等活動，對醫(yī)院文化建設(shè)起到了很好的推動作用。

然而，綜觀各醫(yī)院文化的情況，問題也明顯存在，主要表現(xiàn)為：一是一些醫(yī)院的文化建設(shè)、人力資源管理嚴(yán)重滯后于醫(yī)院戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)、制度；二是醫(yī)院價值觀、醫(yī)院精神過分強(qiáng)調(diào)社會性、政治性，雷同太多，缺乏特色；三是醫(yī)院提出的適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的正確價值觀、理念、道德規(guī)范，沒有很好地在戰(zhàn)略、制度、政策中體現(xiàn)出來，有些僅僅是貼在墻上的“標(biāo)語”而已；四是醫(yī)院在深化改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整、加強(qiáng)管理過程中，對員工尊重、關(guān)心不夠，缺少應(yīng)有的溝通，處理問題和解決矛盾的方式簡單生硬、缺少人情味，從而導(dǎo)致干群關(guān)系緊張，員工心氣不順，隊伍凝聚力下降。

其實，文化建設(shè)有軟要素與硬要素之分，軟要素應(yīng)放在醫(yī)院管理方式和管理系統(tǒng)的中心。上述問題的出現(xiàn)，其原因應(yīng)在于沒有處理好市場化改革所帶來的功利性和醫(yī)院本身所應(yīng)具有的公益性的矛盾，沒有處理好長遠(yuǎn)發(fā)展與近期利益的矛盾，以至在醫(yī)院管理中簡單、粗暴、浮燥。

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節(jié)選至華中科技大學(xué)碩士研究生論文《科學(xué)發(fā)展觀與公立醫(yī)院健康發(fā)展》，完成于２００８年５月，

作者羅志陽

指導(dǎo)老師洪明教授

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