作為醫(yī)院資源最密集的部門之一，手術(shù)室不僅是收入的重要來源和支出的重要組成部分，也是有效降低成本最有潛力的部門。然而，手術(shù)室管理涉及外科系統(tǒng)、物資供應(yīng)系統(tǒng)和設(shè)備保障系統(tǒng)，千頭萬緒，有關(guān)它的任何變革都將牽一發(fā)而動(dòng)全身。

如何在保障安全的情況下，提升手術(shù)室的運(yùn)營(yíng)與管理效率？北京大學(xué)第三醫(yī)院（下文簡(jiǎn)稱「北醫(yī)三院」）多年來持續(xù)將縮短平均住院日作為管理的重要抓手，而手術(shù)室管理作為其中最重要的環(huán)節(jié)，也成為政策創(chuàng)新的試驗(yàn)田。

數(shù)據(jù)顯示，北醫(yī)三院２０２３年手術(shù)例次增長(zhǎng)到１０．５萬臺(tái)，與之形成鮮明對(duì)比的，則是平均住院日的逆勢(shì)下降，已經(jīng)從最初的２０多天，降至２０２３年的４．４４天，術(shù)前住院日在２０２３年下降到１．４８天。

圖為北醫(yī)三院平均住院日及術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)。

這背后勢(shì)必離不開手術(shù)室效率的提升與管理。從最初的增設(shè)麻醉準(zhǔn)備室和麻醉恢復(fù)室、成立手術(shù)部等，到如今依托大數(shù)據(jù)形成的「手術(shù)麻醉使用管理系統(tǒng)」，北醫(yī)三院的手術(shù)接臺(tái)時(shí)間已經(jīng)從２０００年的１－２個(gè)小時(shí)縮短到如今的１８分鐘左右。

如何「又快又好」？

規(guī)范的制度與合理的流程是基礎(chǔ)

對(duì)于手術(shù)室來說，其追求的最高目標(biāo)應(yīng)該是「又快又好」地完成既定任務(wù)，　平衡的關(guān)鍵必然離不開規(guī)范的制度與合理的流程，做好了這些，不僅效率提升有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，質(zhì)量與安全也得到了保證。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始對(duì)手術(shù)室的利用效率很重要。因此，北醫(yī)三院是國(guó)內(nèi)最早實(shí)行擇期手術(shù)定點(diǎn)開臺(tái)的醫(yī)院。如規(guī)定早上８時(shí)３０分必須做完麻醉，９時(shí)必須手術(shù)開臺(tái)等。

同時(shí)，為防止醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院注重手術(shù)安全核查，實(shí)行了手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，規(guī)定如果沒有提前進(jìn)行標(biāo)識(shí)，手術(shù)就不能進(jìn)行；即使患者被推進(jìn)了手術(shù)室，如果沒有標(biāo)識(shí)的話，也可以要求退回去。

由于醫(yī)院手術(shù)空間有限，一些緊急的手術(shù)可通過急診手術(shù)的方式進(jìn)行。由此醫(yī)院專門對(duì)急診事前管理進(jìn)行了規(guī)范，實(shí)行「搶救優(yōu)先」標(biāo)識(shí)管理制度，按照輕重緩急將急診患者分級(jí)分類，通過色簽管理識(shí)別出需要優(yōu)先搶救的患者，在手術(shù)室配備、檢查檢驗(yàn)等方面對(duì)其進(jìn)行優(yōu)先處理。

對(duì)于擇期手術(shù)患者，醫(yī)院則出臺(tái)了院前準(zhǔn)備指導(dǎo)意見，設(shè)立了住院與手術(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免不適合做手術(shù)、需要長(zhǎng)期調(diào)理的患者進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)，以提升手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率。

「例如，一個(gè)患者的血壓過高便不適合手術(shù)，就可以先讓患者去內(nèi)科調(diào)控血壓，達(dá)到理想狀態(tài)之后再安排手術(shù)?！贡本┐髮W(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)徐懋對(duì)健康界表示。

制度建立之后，并非一成不變，而是隨著臨床診療的變化不斷完善與優(yōu)化。例如，關(guān)于擇期手術(shù)院前指導(dǎo)意見，在２０１５年第一版出臺(tái)之后不斷修訂，于２０２１年出了第二版，也是在這一年，《北醫(yī)三院急診手術(shù)管理規(guī)定》也進(jìn)行了二次修訂，吸取國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)急診手術(shù)進(jìn)行了分類分級(jí)，管理更加精細(xì)；手術(shù)安全核查表也在不斷修訂，選項(xiàng)內(nèi)容不斷細(xì)化，進(jìn)行適應(yīng)本土化的改造，適應(yīng)醫(yī)院自身的節(jié)奏與工作模式。

如何持續(xù)提升手術(shù)室效率？

這七點(diǎn)很管用！

首先，是推廣日間診療。

北醫(yī)三院從２０１０年便開始探索推廣日間診療性的多種手術(shù)和操作，到２０２２年底日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已經(jīng)達(dá)到了２５％左右。期間，醫(yī)院出臺(tái)了《北醫(yī)三院日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度》《日間手術(shù)病房患者注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo)》《日間病房準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及操作流程》等一系列規(guī)章制度，確定了完善的制度流程。

其中，日間手術(shù)最早是在眼科推行。醫(yī)院把眼科的一層樓一分為二，一半是病房，一半是手術(shù)間，科室進(jìn)行日間手術(shù)非常方便。

為方便日間手術(shù)的開展，醫(yī)院實(shí)行備案制，而且不斷簡(jiǎn)化流程，只要科室到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)備案，通過審核之后，就可以進(jìn)行日間手術(shù)操作。

與此同時(shí)，持續(xù)簡(jiǎn)化病案書寫，目前已經(jīng)形成日間相關(guān)病歷模版１００多個(gè)，并且科室聘用醫(yī)師助理，協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)文書。

此外，醫(yī)院還將日間手術(shù)占比作為重要的考核指標(biāo)，并在績(jī)效中有所體現(xiàn)?！溉臻g手術(shù)的開展，并不是依賴于手續(xù)簡(jiǎn)便，而是依托于簡(jiǎn)化的文書、優(yōu)化的流程來換取空間，使日間手術(shù)規(guī)模擴(kuò)大?！贡贬t(yī)三院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

其次，是大力推廣在外科系統(tǒng)深入人心的加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）。

ＥＲＡＳ可以有效減少患者并發(fā)癥，加快病房周轉(zhuǎn)。北醫(yī)三院在很早的時(shí)候便組建ＥＲＡＳ委員會(huì)，制定了相關(guān)流程與方案，在全院范圍內(nèi)推廣ＥＲＡＳ。

此外，在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)支持下，由北醫(yī)三院牽頭，撰寫了國(guó)內(nèi)第一份ＥＲＡＳ的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于２０２２年中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量大會(huì)正式頒布。而具體到臨床實(shí)踐上，醫(yī)院的胸外科、骨科、關(guān)節(jié)外科等先后成為國(guó)家衛(wèi)生健康委ＥＲＡＳ示范病房，相關(guān)流程得到了持續(xù)優(yōu)化。

第三，是以時(shí)間換空間，開放周末手術(shù)通道。

北醫(yī)三院手術(shù)空間有限，為了更加充分地利用手術(shù)室資源，本著以時(shí)間換空間的理念，醫(yī)院很早便實(shí)行了「七天服務(wù)制」，即醫(yī)院工作人員每周工作天數(shù)保持五天不變，通過排班方式和休息日的調(diào)整，保持醫(yī)院七天服務(wù)。對(duì)患者來說，周六、日不僅能在門診正常就診，住院擇期手術(shù)也能和周一至周五一樣正常開展。

數(shù)據(jù)顯示，２０２０年北醫(yī)三院全年累計(jì)完成周六、日擇期手術(shù)５０００多臺(tái)，２０２１年全年完成周六、日擇期手術(shù)超過１００００臺(tái)，數(shù)量不斷增加。

在這個(gè)過程中，為激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院在原有手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)基礎(chǔ)上，根據(jù)周六、日手術(shù)量進(jìn)行額外獎(jiǎng)勵(lì)，每一臺(tái)手術(shù)按科室原有手術(shù)梯級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例進(jìn)行額外獎(jiǎng)勵(lì)，額外的手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)由科室進(jìn)行分配，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)匯總后，直接發(fā)放至個(gè)人。

圖為北醫(yī)三院手術(shù)室相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)。

第四，是成立住院管理中心，持續(xù)提升手術(shù)患者的院前服務(wù)水平。

住院管理中心主要由護(hù)理部負(fù)責(zé)，類似預(yù)住院模式，即通過快速便捷的一站式篩查，在院前便完成手術(shù)相關(guān)檢查與評(píng)估，以加快患者住院之后的手術(shù)時(shí)間。

「住院管理中心在提升手術(shù)室周轉(zhuǎn)、縮短住院日方面發(fā)揮了非常大作用?！剐祉f道。

在這個(gè)過程中，住院管理中心有兩大工作亮點(diǎn)：

一是根據(jù)患者的排隊(duì)情況預(yù)測(cè)住院時(shí)間，預(yù)約檢驗(yàn)檢查的時(shí)間，避免因等待較長(zhǎng)時(shí)間而出現(xiàn)結(jié)果的失效；

二是「削峰填谷」，即均勻安排核磁、ＣＴ等大型檢查，避免患者集中入院后深夜做核磁、ＣＴ的不佳體驗(yàn)。

第五是積極推動(dòng)無痛醫(yī)院建設(shè)，給患者提供舒適的醫(yī)療服務(wù)。

無痛醫(yī)院建設(shè)是滿足患者舒適就診需求、提升患者就診體驗(yàn)的重要舉措，北醫(yī)三院主要通過院科兩級(jí)架構(gòu)逐步推進(jìn)，先從「量」上大幅提升，然后在「質(zhì)」上穩(wěn)步推進(jìn)。

「醫(yī)院的無痛覆蓋率不斷提升，兩周左右就可能約上無痛，在北京有的醫(yī)院可能要約上半年。」徐懋說道。

北醫(yī)三院開發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估，讓所有的患者都能夠?qū)⑵涮弁大w驗(yàn)準(zhǔn)確告知醫(yī)護(hù)人員，并據(jù)此進(jìn)行相應(yīng)處理。

另外，醫(yī)院還提出了嚴(yán)重疼痛人天數(shù)（ｄａｙｓ　ｗｉｔｈ?。螅澹觯澹颍濉。穑幔椋睿。模樱校┑母拍?，以此對(duì)全院的疼痛情況進(jìn)行監(jiān)控與管理。

依托信息系統(tǒng)，醫(yī)院將全院所有病人疼痛的變化情況可視化，以此來評(píng)估疼痛管理的效果和水平。

六是術(shù)中用血精益管理。

在手術(shù)室中，輸血、用血是非常頻繁且重要的環(huán)節(jié)。尤其在此前的疫情期間，血液非常緊張，醫(yī)院出臺(tái)了一系列舉措保障手術(shù)的用血需求。

關(guān)于用血是否合理，醫(yī)院建立了一整套相應(yīng)的制度規(guī)范，并且成立了專家團(tuán)隊(duì)，通過檢查等手段，對(duì)手術(shù)室的不合理用血進(jìn)行監(jiān)控與評(píng)估。

「用血的合格與否將直接納入科室與個(gè)人的績(jī)效管理，也會(huì)在醫(yī)療管理月報(bào)上對(duì)用血情況進(jìn)行通報(bào)?！剐祉f道。

此外，醫(yī)院開展了術(shù)前采血、預(yù)存血、團(tuán)體獻(xiàn)血等各種途徑來保障血源供應(yīng)，并且出臺(tái)了醫(yī)院緊急搶救即刻用血方案，對(duì)緊急情況下的輸血進(jìn)行了流程的確立與規(guī)范。

依托信息化技術(shù)，醫(yī)院專門建立了智能輸血系統(tǒng)，可以對(duì)全院的臨床用血進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測(cè)與控制。徐懋介紹道，在這個(gè)系統(tǒng)中，能看到每臺(tái)手術(shù)用了多少血，在患者術(shù)前便依據(jù)其具體情況對(duì)其用血情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備，從源頭上對(duì)手術(shù)用血進(jìn)行了智慧化的管理。

七是手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

作為手術(shù)室的重要組成部分之一，護(hù)理人員一般都分散在各個(gè)手術(shù)室，相隔較遠(yuǎn)。「因此，整個(gè)手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)一起定期召開會(huì)議，拉上手術(shù)部、醫(yī)工、總務(wù)等部門人員，協(xié)商不同手術(shù)室存在的問題與解決方案?！剐祉f道。

圖為北醫(yī)三院手術(shù)室護(hù)士通科培養(yǎng)與亞?？平ㄔO(shè)。

此外，良好的手術(shù)室管理不僅需要關(guān)注手術(shù)室內(nèi)部運(yùn)行，也需要各個(gè)部門之間的協(xié)調(diào)運(yùn)作。

由此，醫(yī)院專門設(shè)立了手術(shù)協(xié)調(diào)員，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)兼任，全權(quán)負(fù)責(zé)手術(shù)調(diào)度、動(dòng)態(tài)分臺(tái)、人員、器械、物品統(tǒng)一調(diào)配，盡量保障手術(shù)室流程的流暢，減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)。

圖為各項(xiàng)ＳＯＰ助力北醫(yī)三院手術(shù)室護(hù)理亞?？瓢l(fā)展。

此外，一線醫(yī)師、住院總醫(yī)師對(duì)手術(shù)流程是否熟悉，專業(yè)水平是否達(dá)標(biāo)等，都影響著手術(shù)室的管理水平?！敢虼艘掷m(xù)提升醫(yī)師的臨床崗位勝任力，幫助醫(yī)師更好地落地手術(shù)室相關(guān)流程，提升效率與質(zhì)量?！箵?jù)徐懋介紹，在這個(gè)過程中，醫(yī)院專門設(shè)立了醫(yī)療管理熱線，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、反映問題。

數(shù)據(jù)說話

讓手術(shù)室的績(jī)效與質(zhì)控均實(shí)現(xiàn)可視化

北醫(yī)三院依托專業(yè)的信息軟件系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)時(shí)間等各種行為進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，積累數(shù)字化的手術(shù)室行為資料，而這也將成為手術(shù)室管理中的一大利器－－通過數(shù)據(jù)說話，不但統(tǒng)計(jì)更加精確，減少手工統(tǒng)計(jì)的麻煩，還可以使信息傳遞更加快捷，使手術(shù)安排更加合理、管理更為科學(xué)。

以手術(shù)信息化平臺(tái)建設(shè)為抓手，北醫(yī)三院手術(shù)室已初步達(dá)成了「質(zhì)控工作信息化、效率監(jiān)督隨時(shí)化、績(jī)效數(shù)據(jù)可視化」的精細(xì)化管理目標(biāo)。

首先，信息處與醫(yī)務(wù)處、外科科室、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室進(jìn)行多次溝通，明確各科室的需求，針對(duì)一些淤點(diǎn)、痛點(diǎn)，協(xié)商出大家認(rèn)可的解決方案，最終打造了「以人為本」的「手術(shù)麻醉使用管理系統(tǒng)」，讓數(shù)據(jù)說話，力求精確化。

在這一系統(tǒng)中，病案首頁、麻醉記錄單、手術(shù)確認(rèn)三單一致，可以在手麻系統(tǒng)中自動(dòng)提取。而且系統(tǒng)支持字典化錄入，避免因?yàn)閿?shù)據(jù)差異難以統(tǒng)一分析，提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

另一方面，則實(shí)現(xiàn)了多方信息的共享。在這一系統(tǒng)中，集合了手術(shù)室、輸血、病理、ＩＣＵ等相關(guān)部門的行為與數(shù)據(jù)，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、清晰反映出患者的用血、病理以及ＩＣＵ治療等情況。并且可以實(shí)時(shí)顯示手術(shù)進(jìn)程，讓患者家屬與手術(shù)大夫都能看到手術(shù)的具體進(jìn)程。

該系統(tǒng)還聯(lián)動(dòng)了績(jī)效與經(jīng)營(yíng)辦等部門，讓手術(shù)室的績(jī)效與質(zhì)控均實(shí)現(xiàn)了可視化。在這一系統(tǒng)中，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄著每一個(gè)手術(shù)間一段時(shí)間內(nèi)的手術(shù)數(shù)量、時(shí)長(zhǎng)、周轉(zhuǎn)率等，每個(gè)病種、每個(gè)手術(shù)類別所需的平均時(shí)間也可以一一呈現(xiàn)，甚至每臺(tái)手術(shù)的成本都可以做到詳細(xì)核算，直接反映出手術(shù)室的利用效率，為經(jīng)營(yíng)辦的績(jī)效測(cè)量提供了數(shù)據(jù)。

這些數(shù)據(jù)也為手術(shù)室的動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制提供了基礎(chǔ)，當(dāng)一間手術(shù)室的使用不飽和的情況下，而另一間手術(shù)室使用負(fù)荷過重時(shí)，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整不同手術(shù)間的手術(shù)數(shù)量，可以有效提升手術(shù)室的運(yùn)行效率。

手術(shù)巡查小組巡查什么？

不良事件平臺(tái)如何發(fā)揮作用？

北醫(yī)三院有不同的院區(qū)，且手術(shù)部也下轄醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、醫(yī)工、麻醉手術(shù)室等相關(guān)部門，如何將這些部門聯(lián)動(dòng)起來，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的管理，也是手術(shù)室管理繞不開的難題之一。

圖為北醫(yī)三院手術(shù)室分布。

醫(yī)院從２０１８年４月起，成立手術(shù)巡查小組，由醫(yī)務(wù)、醫(yī)控、院感、護(hù)理、藥學(xué)、手術(shù)室、麻醉、總務(wù)、醫(yī)工等部門組成，每月定期到各個(gè)院區(qū)的手術(shù)室進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，預(yù)防潛在隱患。

巡查內(nèi)容覆蓋廣泛，而且巡查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行清單化、臺(tái)賬化，發(fā)現(xiàn)什么問題，要及時(shí)協(xié)調(diào)提出解決方案，并按時(shí)定期去「銷賬」，看問題是否真正得到了解決與優(yōu)化。

其中，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控有關(guān)的檢查圍繞圍術(shù)期安全、用藥安全、運(yùn)行效率等，共１０項(xiàng)；護(hù)理、手術(shù)室有關(guān)的檢查圍繞患者核對(duì)、物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理，共８項(xiàng)；院感管理相關(guān)檢查圍繞手衛(wèi)生、無菌物品、滅菌監(jiān)測(cè)等，共７項(xiàng)；麻醉安全相關(guān)檢查則圍繞交接班、術(shù)前訪視、毒麻藥管理等，共９項(xiàng)，合計(jì)共３４項(xiàng)檢查細(xì)目。

在這個(gè)過程中，巡查小組發(fā)揮的其實(shí)是協(xié)調(diào)溝通的作用，在巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題要反饋給相關(guān)部門，促使問題及時(shí)得到解決。

「比如，在檢查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)除塵器沒電了，按要求是一星期必須充電一次且有記錄，我們就會(huì)查看記錄是否存在問題，或者是不是除塵器電池自身存在問題，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出針對(duì)性的解決方案。」徐懋說道。

此外，醫(yī)院也建立了一系列不良事件的管理制度，不僅麻醉科、手術(shù)部有自己的不良事件平臺(tái)，也有院級(jí)的不良事件平臺(tái)，「針對(duì)上報(bào)的這些不良事件，醫(yī)院相關(guān)部門會(huì)定期評(píng)估要求進(jìn)行改造」。

例如，手術(shù)的開臺(tái)時(shí)間、非計(jì)劃停手術(shù)、手術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停、急診手術(shù)分級(jí)是否合理、是否存在不合理占用手術(shù)資源等情況，都是手術(shù)室監(jiān)控的重點(diǎn)指標(biāo)。

醫(yī)院每個(gè)月都會(huì)對(duì)這些情況進(jìn)行分析。徐懋介紹道，對(duì)于存在問題的醫(yī)務(wù)人員和科室，不僅醫(yī)療管理月報(bào)會(huì)登載，醫(yī)療主任例會(huì)中也會(huì)通報(bào)，進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施。同時(shí)，也會(huì)下發(fā)整改通知，將其納入科室與個(gè)人績(jī)效，以此激勵(lì)手術(shù)室管理效率與質(zhì)量的持續(xù)提升。

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