貴州省省衛(wèi)生健康委　省中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)《貴州省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案（２０２３—２０２５年）》的通知

各市、自治州衛(wèi)生健康局，委屬委管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心：

為深入推進(jìn)健康貴州建設(shè)，營造濃厚的質(zhì)量安全文化氛圍，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益。按照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（２０２３—２０２５年）》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔２０２３〕１２號）要求，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局決定聯(lián)合在全省開展為期三年的醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)?，F(xiàn)將《貴州省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案（２０２３—２０２５年）》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì)　　　　省中醫(yī)藥局

２０２３年７月３１日

貴州省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案

（２０２３—２０２５年）

為深入推進(jìn)整體提升衛(wèi)生健康水平攻堅(jiān)行動(dòng)及七個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益，按照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（２０２３—２０２５年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔２０２３〕１２號）要求，結(jié)合我省實(shí)際情況，特制定本方案。

一、行動(dòng)目標(biāo)

堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，以提高“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”為基礎(chǔ)，以“過程質(zhì)量”為重點(diǎn)，以“結(jié)果質(zhì)量”為導(dǎo)向，力爭通過３年的時(shí)間，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

——醫(yī)療質(zhì)量管理體系更加健全。全省所有二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，組織管理架構(gòu)更加完善，制度更加規(guī)范健全，工作機(jī)制更加優(yōu)化，醫(yī)療質(zhì)量管理水平全面提升。

——醫(yī)療行為質(zhì)量管理更加規(guī)范。嚴(yán)格落實(shí)１８項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，手術(shù)質(zhì)量、檢查檢驗(yàn)、合理用藥和病歷內(nèi)涵質(zhì)量與安全全面提升。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)５０％的出院患者、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)７０％的出院患者按照臨床路徑管理。

——醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)更加完善。省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置更加完善，充分發(fā)揮北京協(xié)和醫(yī)院協(xié)助建設(shè)的１０個(gè)省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心示范引領(lǐng)作用，推動(dòng)全省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平全面提升。

——資源提質(zhì)和要素配置更加優(yōu)化。?？品?wù)能力大幅提升，打造１０００個(gè)左右（含中醫(yī)臨床重點(diǎn)專科）省、市、縣級臨床重點(diǎn)專科，２０個(gè)以上在全國有一定影響力的國家臨床重點(diǎn)專科（含５個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢?？疲Ｔ谌∷锌h級公立醫(yī)院全面建成胸痛、卒中、創(chuàng)傷中心。

二、行動(dòng)范圍

全省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)），其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。

三、組織管理

（一）衛(wèi)生健康行政部門。省衛(wèi)生健康委統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)全省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃工作，負(fù)責(zé)組織全省行動(dòng)計(jì)劃方案的制定和組織實(shí)施，指導(dǎo)市（州）級衛(wèi)生健康行政部門、省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別推進(jìn)工作。各市（州）衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）應(yīng)根據(jù)省級方案，制定本地具體工作方案，并組織實(shí)施。

（二）省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心。負(fù)責(zé)制定本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃及目標(biāo)，并組織實(shí)施。監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，撰寫年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告，并根據(jù)目標(biāo)改進(jìn)提升情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整質(zhì)控計(jì)劃及目標(biāo)。

（三）二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，要按照實(shí)施方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)。

四、重點(diǎn)任務(wù)

（一）夯實(shí)醫(yī)療基礎(chǔ)提升“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量安全院內(nèi)組織管理架構(gòu)、管理制度、工作機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)和藥械準(zhǔn)入管理。同時(shí)，注重?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，進(jìn)一步加快提升專科能力，發(fā)揮示范帶動(dòng)效應(yīng)，“以點(diǎn)帶面”拉動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)提升。

１．以落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任為重點(diǎn)，健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

２．以落實(shí)１８項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度為重點(diǎn)，持續(xù)健全完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)際細(xì)化１８項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，在重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)環(huán)節(jié)建立專項(xiàng)管理制度，并持續(xù)優(yōu)化工作流程。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、教育和考核，每年組織核心制度全員培訓(xùn)不少于２次，新進(jìn)員工組織專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后上崗。每季度組織核心制度落實(shí)情況督查不少于１次，確保核心制度落實(shí)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

３．以優(yōu)化工作機(jī)制為重點(diǎn)，促進(jìn)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點(diǎn)目標(biāo)，每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，推動(dòng)部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)班子成員每月要深入臨床一線監(jiān)督檢查，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作，針對存在問題，及時(shí)進(jìn)行整改。

４．以教育培訓(xùn)考核為重點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)管理自查機(jī)制和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核管理制度，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，每年至少組織１次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)及考核，并將考核結(jié)果與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤。通過舉辦技能競賽、知識(shí)競賽、優(yōu)秀案例評選等活動(dòng)，全面提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。

５．以動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警為重點(diǎn)，強(qiáng)化藥品器械管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，落實(shí)藥品器械遴選、采購、儲(chǔ)存、使用、監(jiān)測、評價(jià)等全過程管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，保障藥品器械的質(zhì)量和供應(yīng)。加強(qiáng)抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物、毒麻精放藥品等重點(diǎn)藥品以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械使用的監(jiān)測。落實(shí)藥品器械不良反應(yīng)／事件報(bào)告制度，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械及時(shí)清退出供應(yīng)目錄。

６．以限制類技術(shù)為重點(diǎn)，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、動(dòng)態(tài)評估等管理制度。以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)，全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，結(jié)合實(shí)際定期調(diào)整醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄。強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。加強(qiáng)質(zhì)控信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

７．以提升?？品?wù)能力為重點(diǎn)，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。各級衛(wèi)生健康行政部門以臨床重點(diǎn)專科建設(shè)為重點(diǎn)，結(jié)合《貴州省臨床重點(diǎn)?？圃O(shè)置規(guī)劃》有關(guān)要求，精心組織專科項(xiàng)目遴選、立項(xiàng)，并及時(shí)調(diào)度，高位推動(dòng)專科建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確?？平ㄔO(shè)目標(biāo)、細(xì)化工作措施，全力推進(jìn)?？颇芰μ嵘匾晫？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展。到２０２５年底，依托１９９家公立醫(yī)院建成省、市、縣級臨床重點(diǎn)?？疲保埃埃皞€(gè)左右（含中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？疲?，打造２０個(gè)以上在全國有一定影響力的國家臨床重點(diǎn)專科（含５個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢?？疲?。

８．以優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作診療。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力推行多學(xué)科協(xié)作（ＭＤＴ）診療模式，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，推動(dòng)開設(shè)相關(guān)病種多學(xué)科診療門診，提升復(fù)雜、疑難疾病的診療效果，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)提升“過程質(zhì)量”

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，嚴(yán)格遵守有關(guān)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格掌握各類檢查、治療適應(yīng)癥，使用適宜技術(shù)和藥物，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

１．完善院前急救院內(nèi)急診銜接機(jī)制，提升急診救治效率。持續(xù)暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。到２０２５年底，平均急救響應(yīng)時(shí)間小于１５分鐘，心臟驟停復(fù)蘇成功率達(dá)４０％。

２．適度增加門診服務(wù)資源配置，改善門診看病就醫(yī)感受。制定清晰的門急診診療工作流程，建立門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理制度，推行分時(shí)段預(yù)約診療，按照不少于日均門診量０．２％的比例配備門診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，提高患者到院３０分鐘內(nèi)就診率。加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，開展門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，為疑難病患者提供“一站式”診療服務(wù)。

３．強(qiáng)化患者治療前評估，降低患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。重點(diǎn)針對肺癌、胃癌、肝癌（肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌）、乳腺癌、結(jié)直腸癌等５類重點(diǎn)惡性腫瘤開展治療前臨床ＴＮＭ分期評估，并逐步提高評估率，到２０２５年底不低于８０％。

４．提升三級查房質(zhì)量，不斷提升診療質(zhì)量。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度，工作日每天至少查房２次，非工作日每天至少查房１次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房２次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房３次，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后２４小時(shí)內(nèi)查房。積極倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房及中西醫(yī)聯(lián)合查房。按照國家有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際細(xì)化急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高急難危重救治效果。四級手術(shù)患者和疑難危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房，開展率逐步提高。

５．加強(qiáng)會(huì)診管理，提升綜合施治水平。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)要求細(xì)化本機(jī)構(gòu)會(huì)診制度，強(qiáng)化會(huì)診管理，全面落實(shí)急會(huì)診１０分鐘到位、普通會(huì)診２４小時(shí)內(nèi)完成要求，加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)等科室參與的多學(xué)科會(huì)診。充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用，住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率逐年提高，到２０２５年底二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)５０％，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)６０％，早期康復(fù)介入率逐步提高。

６．加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全覆蓋檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，對有質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，檢測當(dāng)日至少開展１次室內(nèi)質(zhì)量控制，并逐步提高室間質(zhì)量評價(jià)參加率及合格率。規(guī)范臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)及開展臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的室間質(zhì)量評價(jià)工作。全面推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單，并定期調(diào)整。危急值信息傳遞環(huán)節(jié)應(yīng)無縫對接，并詳細(xì)記錄處理情況及處理時(shí)間，提高處理及時(shí)性，到２０２５年底，危急值報(bào)告及時(shí)率和危急值處置及時(shí)率達(dá)１００％。

７．加強(qiáng)用藥行為的指導(dǎo)干預(yù)，提高合理用藥水平。醫(yī)師堅(jiān)持安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜合理用藥原則，能口服不肌注，能肌注不輸液，并依據(jù)診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑和藥品說明書合理開具處方。實(shí)施臨床藥師制，按相關(guān)規(guī)定配備藥師參與臨床藥物治療，在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，拓展藥學(xué)服務(wù)范圍，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)。發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面的作用，對不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)和改進(jìn)措施。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用藥。逐步提高二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院處方審核率，到２０２５年底不低于８０％。

８．持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋面，提高同質(zhì)化水平。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。逐步降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、住院患者２期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率。２０２５年底責(zé)任制整體護(hù)理開展率達(dá)１００％。

９．完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理，保障日間醫(yī)療患者安全。加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。逐步提高開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比和日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。

１０．嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級管理，保障手術(shù)患者安全。強(qiáng)化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。

１１．完善患者隨訪制度，提升手術(shù)患者生存質(zhì)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)隨訪制度，按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規(guī)范確定隨訪時(shí)長、頻次、形式和內(nèi)容，建立隨訪檔案和隨訪計(jì)劃，為需要的患者提供院外康復(fù)和延續(xù)性治療服務(wù)。重點(diǎn)對四級手術(shù)、惡性腫瘤患者開展隨訪管理，對四級手術(shù)術(shù)后患者，原則上隨訪不少于每年１次，肺癌、胃癌、肝癌（肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌）、乳腺癌、結(jié)直腸癌等５類重點(diǎn)惡性腫瘤患者隨訪率逐步提高。

１２．強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，提升質(zhì)量安全可追溯水平。嚴(yán)格落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度，保障病歷資料安全，確保病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯，不斷提升質(zhì)量安全意識(shí)和水平。

１３．嚴(yán)格不良事件主動(dòng)上報(bào)，持續(xù)改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與防范醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的意識(shí)和能力，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告制度。定期對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)、系統(tǒng)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)因素及管理缺陷。

（三）完善工作機(jī)制提升“結(jié)果質(zhì)量”

各級衛(wèi)生行政部門建立完善各級各專業(yè)質(zhì)控組織，組織和指導(dǎo)各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量管理和控制工作。各級各專業(yè)質(zhì)控機(jī)構(gòu)健全工作網(wǎng)絡(luò)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量控制中心規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)化水平，在同級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，履行專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作職責(zé)。同時(shí)，各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、評價(jià)和考核的作用，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全。

１．完善省市縣三級質(zhì)控組織，不斷健全質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的規(guī)劃、設(shè)置和管理，擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋面。省級衛(wèi)生健康行政部門對標(biāo)國家醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置的３大類６個(gè)領(lǐng)域６０個(gè)具體方向，持續(xù)完善省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)，各市（州）衛(wèi)生健康行政部門對照省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置情況，調(diào)整完善本地醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置，有條件的應(yīng)延伸至縣級。

２．完善質(zhì)控工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化水平。各級衛(wèi)生健康行政部門強(qiáng)化對醫(yī)療質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)考核，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作的調(diào)度機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。每年至少召開１次醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議，總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)，研究部署醫(yī)療質(zhì)量控制工作。各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要?jiǎng)?chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，對質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，形成年度質(zhì)控報(bào)告，省市兩級醫(yī)療質(zhì)量控制中心要編寫年度質(zhì)量安全報(bào)告，為衛(wèi)生健康行政部門提供決策依據(jù)。

３．加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量管理，促進(jìn)中西醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全同步提升。推動(dòng)三級中醫(yī)院開展不少于５０種中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，縣級中醫(yī)院規(guī)范開展１０類４５項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)；制定推廣中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案不少于５０個(gè)。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提升解決危急重癥和疑難雜癥的中醫(yī)藥服務(wù)能力。

４．明確質(zhì)控目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)。市縣兩級衛(wèi)生健康行政部門要按照省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定的各專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系相關(guān)要求，指導(dǎo)市縣兩級醫(yī)療質(zhì)量控制中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，結(jié)合本地實(shí)際，及時(shí)合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度。各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，確保按期高質(zhì)量完成目標(biāo)。

５．建立“以質(zhì)為先”的績效分配機(jī)制，強(qiáng)化對醫(yī)療行為約束和激勵(lì)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)，建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制，明確其在績效考核、醫(yī)師定期考核、晉升、評優(yōu)評先中的重要依據(jù)。

６．發(fā)揮考核評估指揮棒作用，推動(dòng)質(zhì)量安全管理的落實(shí)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果，將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)、臨床重點(diǎn)?？圃u估等工作的重要評價(jià)指標(biāo)。加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開，省級衛(wèi)生健康行政部門建立二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量排行榜，建立符合本地實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量定期通報(bào)制度，并通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全情況。

五、專項(xiàng)行動(dòng)

（一）實(shí)施“手術(shù)質(zhì)量安全提升”專項(xiàng)行動(dòng)

全面落實(shí)四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，建立相對固定的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，持續(xù)降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度執(zhí)行率逐步提高。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低，到２０２５年底不高于７．５‰。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率逐步降低，到２０２５年底不高于１．８‰。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍手術(shù)期死亡率逐步下降。

（二）實(shí)施多學(xué)科診療“破壁”專項(xiàng)行動(dòng)

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，認(rèn)真分析本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，優(yōu)化資源要素配置和運(yùn)行機(jī)制，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，推行“以患者為中心，以疾病為鏈條”的多學(xué)科協(xié)作（ＭＤＴ）診療模式，推動(dòng)開設(shè)相關(guān)病種多學(xué)科診療門診，提升復(fù)雜、疑難疾病的診療效果。逐步提高急性ＳＴ段抬高型心肌梗死再灌注治療率、急性腦梗死再灌注治療率，到２０２５年底分別提升至８０％和４５％。

（三）實(shí)施“病歷內(nèi)涵提質(zhì)”專項(xiàng)行動(dòng)

以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到２０２５年病案首頁主要診斷編碼正確率不低于９０％，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高。省病案管理質(zhì)量控制中心每年組織“全省十佳病案評選”活動(dòng)，并開展巡講。

（四）實(shí)施“患者安全提升”專項(xiàng)行動(dòng)

開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件例次逐步提高，到２０２５年底，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于２．５例次。

（五）實(shí)施“質(zhì)量控制織網(wǎng)”專項(xiàng)行動(dòng)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的規(guī)劃、設(shè)置和管理，擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋面，省級衛(wèi)生健康行政部門對標(biāo)國家醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置的３大類６個(gè)領(lǐng)域６０個(gè)具體方向，設(shè)置完成不少于８０個(gè)專業(yè)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，其中中醫(yī)專業(yè)不少于２０個(gè)，質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。各市（州）衛(wèi)生健康行政部門對照省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置情況，調(diào)整完善本地醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)置，到２０２５年底，心血管疾病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理等專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心實(shí)現(xiàn)市級全覆蓋，并延伸至５０％以上縣域，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量控制中心規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。

六、工作步驟

（一）啟動(dòng)階段（２０２３年７月—８月）

省衛(wèi)生健康委聯(lián)合省中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案及行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)體系，并按要求報(bào)國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局備案。市（州）衛(wèi)生健康行政部門廣泛動(dòng)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)工作要求，逐一研究工作舉措，制定本轄區(qū)實(shí)施方案，落實(shí)具體責(zé)任單位，啟動(dòng)質(zhì)量提升行動(dòng)。

（二）實(shí)施階段（２０２３年９月—２０２５年１０月）

各地衛(wèi)生健康行政部門按年度進(jìn)行行動(dòng)部署和工作總結(jié)，加強(qiáng)指導(dǎo)評估，及時(shí)解決共性問題，提煉先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和特色亮點(diǎn)，宣傳推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和亮點(diǎn)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全管理主線，應(yīng)用全面質(zhì)量管理（ＴＱＣ）、質(zhì)量環(huán)（ＰＤＣＡ循環(huán)）、疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧｓ）績效評價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量提升行動(dòng)，確保各項(xiàng)指標(biāo)按期完成既定目標(biāo)。省級各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究。市、縣級質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。

（三）評估總結(jié)（２０２５年１０月—１２月）

在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局全面總結(jié)評估質(zhì)量安全提升工作，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)表揚(yáng)典型案例，強(qiáng)化工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，并將形成的制度性安排工作成果報(bào)國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局。

七、工作要求

（一）壓實(shí)工作責(zé)任。各級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，并于８月底完成“五大專項(xiàng)行動(dòng)”工作方案制定并組織實(shí)施，通過專項(xiàng)行動(dòng)，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。

（二）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查。各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)年度計(jì)劃，明確年度目標(biāo)任務(wù)、推進(jìn)措施和時(shí)間表，實(shí)行臺(tái)賬管理。同時(shí)，各級衛(wèi)生健康行政部門按照“屬地管理”的原則，有計(jì)劃有步驟地對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施情況開展實(shí)地督查，督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)工作要求，查看目標(biāo)完成情況，幫助解決存在困難，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

（三）強(qiáng)化指標(biāo)監(jiān)測。各省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心分別根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)及各專業(yè)質(zhì)控改進(jìn)目標(biāo)，結(jié)合本專業(yè)實(shí)際，于８月３１日前完成專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系制定，各專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系需明確２０２３—２０２５年改進(jìn)目標(biāo)（另行下達(dá)）。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分應(yīng)用信息化手段，對全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行采集、監(jiān)測和評價(jià)，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支撐。各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)收集、分析、反饋，形成年度質(zhì)控報(bào)告，為各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策提供依據(jù)。

（四）強(qiáng)化信息報(bào)送。各市（州）衛(wèi)生健康行政部門及委屬（管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年１月３１日前，將上年度“貴州省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)填報(bào)表”（見附件２）及工作總結(jié)報(bào)送至省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處；２０２５年９月３０日前將２０２３年—２０２５年“貴州省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)完成情況報(bào)表”及工作總結(jié)報(bào)送至省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。

（五）注重宣傳引導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療質(zhì)量控制中心要加強(qiáng)工作總結(jié)交流，積極挖掘措施有力、成效顯著、具有代表意義的優(yōu)秀典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。要積極將實(shí)際工作中形成的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)轉(zhuǎn)化為政策，多渠道、多形式加強(qiáng)宣傳推廣。

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