醫(yī)療質(zhì)量安全作為醫(yī)療工作的基石與核心，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的前提，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全亦是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本要求。

　　國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中提出１８項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，可謂是規(guī)范診療活動(dòng)的＂標(biāo)尺＂，對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量管理、筑牢醫(yī)療安全底線具有深遠(yuǎn)影響。

　　所有的診療活動(dòng)均圍繞著首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論、會(huì)診、急重癥患者搶救、危急值報(bào)告等制度展開，而病歷則是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。因此，醫(yī)療核心制度的有效執(zhí)行有助于規(guī)范和改進(jìn)病歷書寫，而規(guī)范病歷書寫、控制病歷質(zhì)量也為醫(yī)療核心制度的實(shí)施，為優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理、實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)提供了基本依據(jù)和支持。

　　病歷質(zhì)控下１８項(xiàng)核心制度落實(shí)問題匯總

　　以下就某醫(yī)院抽取病歷，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總分析案例，來了解病歷質(zhì)量管理下醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)過程中存在的問題，以便大家參考。

　　從上表看出，該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)總體缺陷率較高的是：病歷內(nèi)涵、三級(jí)查房制度、圍手術(shù)期及術(shù)前討論制度、知情同意制度、抗菌藥物使用等。

　　主要問題：

　?。?、查房制度

　　首次病程記錄對(duì)病史特點(diǎn)歸納不夠、診斷依據(jù)和鑒別診斷無重點(diǎn)。三個(gè)層級(jí)的查房落實(shí)不到位。查房記錄分析缺深度。上級(jí)醫(yī)師查房診斷依據(jù)、鑒別診斷拷貝多，對(duì)診療計(jì)劃分析補(bǔ)充少，指導(dǎo)意見不具體，未體現(xiàn)解決臨床實(shí)際問題的意義。??

　?。?、討論流于形式

　　術(shù)前討論方式缺乏規(guī)范，對(duì)主要的術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及防范措施描寫過于簡(jiǎn)單，重點(diǎn)不突出。死亡討論對(duì)死亡原因分析不透徹。疑難病例討論的指征掌握不嚴(yán)，缺乏內(nèi)涵。

　?。?、知情同意不規(guī)范

　　知情同意書填寫缺項(xiàng)或不規(guī)范，對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)及防范措施千篇一律，缺乏針對(duì)性，手術(shù)知情同意書缺乏替代方案或優(yōu)缺點(diǎn)。

　?。?、病程記錄不規(guī)范

　　病程記錄內(nèi)容模板化嚴(yán)重，每日查房?jī)?nèi)容重合度較高，甚至在有復(fù)雜病情變化的患者身上，每日的癥狀、查體內(nèi)容都較為相似，并且多是羅列檢查結(jié)果，對(duì)有鑒別意義的陰性體征缺少記錄，且拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重。輸血后２４ｈ等評(píng)估缺乏。搶救記錄簡(jiǎn)單。轉(zhuǎn)科記錄或階段小結(jié)書寫不規(guī)范?？咕幬锸褂么嬖谶x藥不合理，無指征聯(lián)合用藥，療程不規(guī)范等。

　　智能質(zhì)控賦能核心制度落實(shí)

　　醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度不健全、落實(shí)不到位，極易造成醫(yī)療行為不規(guī)范，從而造成醫(yī)療質(zhì)量混亂、醫(yī)療安全難保障。依據(jù)病歷質(zhì)控結(jié)果分析總結(jié)，醫(yī)院在醫(yī)療核心制度落實(shí)方面存在的問題主要包括部分醫(yī)師對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理重視不夠、培訓(xùn)不足、管理監(jiān)督機(jī)制不完善、信息系統(tǒng)支持不足等。

　　針對(duì)問題，醫(yī)院可開展全院性的核心制度宣傳教育活動(dòng)，通過案例分析等方式增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和使命感。制定全面的核心制度培訓(xùn)計(jì)劃，確保每位醫(yī)務(wù)人員都能接受系統(tǒng)的培訓(xùn)。完善管理和監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督考核，完善工作流程，確保核心制度的有效執(zhí)行。強(qiáng)化信息化建設(shè)，借助于高度發(fā)展的信息化不斷加強(qiáng)病歷的智能質(zhì)控，對(duì)病歷文書全程監(jiān)管與智能檢測(cè)，以數(shù)據(jù)為基底對(duì)各類醫(yī)療行為全流程監(jiān)管，賦能提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

　　醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免或杜絕醫(yī)療差錯(cuò)與事故的重要制度。以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)為契機(jī)，建立病歷全流程質(zhì)控，通過數(shù)據(jù)管理、分析，提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問題的預(yù)警與應(yīng)變能力，方便健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的不斷優(yōu)化和創(chuàng)新。

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