病歷作為醫(yī)療過程信息的重要載體,不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料,而且也是綜合評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的重要依據(jù),并且在法律和醫(yī)保支付中具有重要作用。有鑒于此,醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫時(shí)必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。如果一份病歷存在著否決項(xiàng)中的相關(guān)問題,那就有可能會(huì)被判定為丙級病歷。
實(shí)例
?。?、術(shù)前術(shù)后手術(shù)記錄沒寫,被評為丙級病歷,被取消年度評優(yōu)資格+罰錢。
?。?、病歷沒寫完,多處空白提交,收到了丙級病歷通知,不僅要全院通報(bào),還要處罰科主任和醫(yī)師本人,并取消科室年度評優(yōu)資格。
可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷質(zhì)量管理之重視,同時(shí),丙級病歷對于醫(yī)生的負(fù)面影響可謂嚴(yán)重,輕則獎(jiǎng)金扣罰,重則取消評優(yōu)、推遲晉升、通報(bào)批評等。隨著國家相關(guān)政策的陸續(xù)出臺(tái),病歷質(zhì)量重要性日益加強(qiáng),不僅影響著醫(yī)院各項(xiàng)考核,也關(guān)系到臨床醫(yī)生的自身發(fā)展。下面我們來一起了解下病歷中可單項(xiàng)否決判定為丙級病歷的重大質(zhì)量缺陷。
丙級病歷單項(xiàng)否決
病案首頁
?。薄⑨t(yī)療信息未填寫(空白首頁)
?。?、首頁及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果
入院記錄
?。?、無入院記錄(入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫,實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄)
?。?、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成
首次病程記錄
1、無首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成
2、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄
病程記錄
1、無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論
?。?、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成
?。?、使用人體植入物者病歷中無植入醫(yī)療器械使用登記表(含條形碼)
4、無麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄之一者
?。怠o手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄、手術(shù)安全核查記錄之一者
6、體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄
出院記錄
?。薄o出院記錄或未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成
?。?、無死亡記錄或未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成
?。?、無死亡討論記錄或未在患者死亡后7日內(nèi)完成
?。?、產(chǎn)科無新生兒出院記錄,無新生兒腳印及性別前后不符(產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄,并有新生兒腳?。?/p>
知情同意書及授權(quán)委托書
?。薄⑹中g(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書
?。病⑷鄙俦匾氖跈?quán)委托書
輔助檢查及醫(yī)囑
1、缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告(患者輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功)
書寫基本要求
?。?、缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄,造成病案不完整
?。?、涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤
仔細(xì)了解丙級病歷單項(xiàng)否決可以看出病歷質(zhì)量管理,是為了確保病歷的完整性、及時(shí)性。在醫(yī)療信息化的快速發(fā)展的當(dāng)下,病歷質(zhì)量管理面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn),醫(yī)院在做好病歷完整性、及時(shí)性等形式質(zhì)控的基礎(chǔ)上,亟需提升一致性、合理性等內(nèi)涵質(zhì)量控制。
而傳統(tǒng)質(zhì)控方式以人工抽查為主,只能覆蓋3%-5%的病歷;缺乏專業(yè)質(zhì)控人才,且現(xiàn)有質(zhì)控人員負(fù)擔(dān)較重;依賴終末質(zhì)控,科室自查效果欠佳。存在效率低、評分主觀偏差、病歷無法全量覆蓋等問題,難以形成有效的質(zhì)量管理體系。
基于人工智能加持的信息化手段,實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控的全覆蓋,以提高病歷質(zhì)控形式質(zhì)控及內(nèi)涵質(zhì)控等,智能AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)漸漸成為醫(yī)院提高病歷質(zhì)量控制的重要工具。
AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心內(nèi)容,依托自然語言處理、知識(shí)圖譜、規(guī)則庫等AI+能力,賦能質(zhì)控場景應(yīng)用,對每一份病歷書寫內(nèi)容進(jìn)行一致性、邏輯性、合理性校驗(yàn),實(shí)現(xiàn)病歷文書的全程監(jiān)管與智能檢測。覆蓋患者從入院、出院、編碼、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)的全階段工作,涵蓋了臨床、病案、醫(yī)保、質(zhì)控等各個(gè)科室。
支持臨床填寫病歷時(shí),對電子病歷的內(nèi)涵完整性、完成時(shí)效性、格式規(guī)范性、邏輯合理性、前后一致性等內(nèi)容進(jìn)行過程監(jiān)控并推送病歷問題預(yù)警,病歷保存時(shí)自動(dòng)評分,顯示病歷等級,提示質(zhì)控缺陷并標(biāo)識(shí)原因。
AI+人工質(zhì)控代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工抽查,能夠有效緩解醫(yī)院病歷質(zhì)控覆蓋面低、缺乏書寫過程干預(yù)等痛點(diǎn),實(shí)現(xiàn)減負(fù)與增效的統(tǒng)一,全力打造效能病歷質(zhì)控,可有效減少丙級病案的發(fā)生率。由此確保病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量,保證臨床資料的醫(yī)療、研究以及教學(xué)價(jià)值,才能更好地支撐公立醫(yī)院績效考核,支撐科研大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè),促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)決策的科學(xué)化、精細(xì)化,助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
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